Be anksčiau galiojusio teisminio ieškinio modelio, reiškiančio, kad pacientui padarytos žalos atlyginimo ginčus nagrinėja tik teismai, pradeda veikti žalos atlyginimo be kaltės modelis, įtvirtinantis privalomą ginčų ikiteisminio nagrinėjimo stadiją bei suteikiantis galimybę dar kreiptis ir į teismą. Pastarasis modelis pasižymi tuo, kad klausimas dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens kaltės, kaip vienos iš civilinės atsakomybės sąlygų, nustatymo nebekeliamas, tačiau pareiga nustatyti priežastinį ryšį, t. y. ar žala buvo padaryta teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, išlieka.
Įžvalgomis apie naują reglamentavimą dalijasi teisės profesionalės: didelę civilinių bylų, tarp jų – ir susijusių su pacientų teisių pažeidimais, nagrinėjimo patirtį sukaupusi Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėja Jūratė Varanauskaitė bei Vilniaus universiteto Teisės fakulteto Privatinės teisės katedros doktorantė Monika Morkūnaitė, atliekanti mokslinius tyrinėjimus šioje teisės srityje.
Žalos atlyginimo be kaltės modelio įteisinimo kelias Lietuvoje
Pasak M. Morkūnaitės, pirmiausia būtina pažymėti, jog tarptautinėje plotmėje egzistuoja įvairių sistemų, modelių, kuriais remiantis atlyginama pacientų patirta žala. Sąlyginai galima išskirti kelis pagrindinius modelius: pirma, teisminį modelį, kai valstybės žalos atlyginimo klausimus sprendžia naudodamosi civilinės atsakomybės nuostatomis, šie ginčai daugiausia nagrinėjami teismų sistemoje (pavyzdžiui, Anglija, Vokietija); antra, žalos sveikatai atlyginimo be kaltės modelį, kai patirtos žalos atlyginimo klausimai sprendžiami pagal atskirų valstybių numatytą administracinę procedūrą ir žala atlyginama iš specialaus įkurto fondo. Į tokį fondą įnašus moka sveikatos priežiūros įstaigos (pavyzdžiui, Švedija, Naujoji Zelandija).
dėlto būtina pažymėti, jog yra ir tokių atvejų, kai valstybės pasirenka įgyvendinti žalos sveikatai atlyginimo be kaltės modelį tik tam tikra siaura apimtimi. Dažniausiai tokia sritis pasirenkama atsižvelgus į sveikatos priežiūros specialisto ir (ar) sveikatos priežiūros įstaigos netinkamų veiksmų priežastinio ryšio nustatymo sudėtingumą. Tokia sistema veikia Prancūzijoje, JAV Floridos, Virdžinijos valstijose.
„Lietuvoje buvo galima matyti gana kryptingas iniciatyvas įgyvendinti žalos sveikatai atlyginimo be kaltės modelį. Tokios iniciatyvos išryškėjo jau Nacionalinėje pacientų saugos 2010–2014 m. platformoje, kurią parengė tam sudarytas komitetas. Šios iniciatyvos realizuotos nuo 2020 m. sausio 1 d. įsigaliojus Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo bei kitų susijusių teisės aktų pakeitimams, apibrėžusiems žalos sveikatai atlyginimo be kaltės modelio sąrangą“, – naujojo modelio teisinio įtvirtinimo kelią apžvelgė mokslininkė.
Įstatymų leidėjo pasirinkimą įgyvendinti tokį modelį pašnekovė aiškino remdamasi šiais kumuliatyviais veiksniais ir tikslais: „Vieni svarbiausių iš jų – siekis palengvinti iki tol egzistavusį žalos atlyginimo procesą, sumažinti žalos atlyginimo proceso trukmę, sudaryti sąlygas nustatyti sveikatos priežiūros įstaigose egzistuojančias sistemines klaidas, netinkamą veikimą teikiant sveikatos priežiūros paslaugas. Iš tiesų siūlant įgyvendinti šį modelį, numatant konkrečias jo nuostatas atsižvelgta į užsienio valstybių, taikančių šį modelį, patirtį šioje srityje.“
M. Morkūnaitės atlikti moksliniai tyrimai patvirtino, kad ypatingas dėmesys buvo skirtas Švedijos, Naujosios Zelandijos, kitų valstybių, įgyvendinusių šį modelį, patirčiai, taip įvertinant tiek paties modelio teisinio apibrėžimo galimybes, tiek jo veikimo patirtį.
„Šiuo atveju įstatymų leidėjas vertino tai, kad būtent šio modelio sąlygojamas reguliavimas leis pasiekti pirmiau minėtus tikslus ir pasiūlys lengvesnę, greitesnę tvarką pacientams bei kitiems asmenims, siekiantiems žalos atlyginimo“, – paklausta apie pagrindinį įstatymo leidėjo siekį teisinėmis priemonėmis sureguliuoti tokį žalos atlyginimo modelį sakė teisininkė.
Naujasis teisinis reguliavimas turėtų užtikrinti ir teisinį tikrumą, nuspėjamumą, pavyzdžiui, atsižvelgiant į tai, kad Aprašas nustato pacientams atlygintinos neturtinės žalos dydį ir jos nustatymo kriterijus.
Žalos nustatymo ir kompensavimo sistemos ypatumai
Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas ir susiję teisės aktai gana detaliai apibrėžia žalos atlyginimo tvarką.
„Pacientas ar mirusiojo artimieji, siekdami turtinės ir (ar) neturtinės žalos atlyginimo, turi galimybę su rašytiniu prašymu dėl žalos atlyginimo kreiptis į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją (toliau – komisija), veikiančią prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Ši komisija pateiktus prašymus nagrinėja neatlygintinai. Žala atlyginama, jeigu komisija nustato, kad teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas paciento sveikatai yra padaryta žala ir kad tai nėra neišvengiama žala. Įstatymo kontekste neišvengiama žala suprantama kaip paciento sveikatai padaryta žala, susijusi su teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, tačiau atsiradusi dėl aplinkybių, kurių asmens sveikatos priežiūros specialistas ir (ar) asmens sveikatos priežiūros įstaiga negalėjo numatyti, kontroliuoti ir (ar) užkirsti joms kelio. Taigi komisija sprendimą atlyginti žalą priima nevertindama asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir ją padariusio sveikatos priežiūros specialisto kaltės“, – konceptualiai aptardama šio modelio veikimą pagrindinius jo akcentus išskyrė M. Morkūnaitė.
Mokslininkė atkreipė dėmesį į tai, kad, įgyvendinus žalos sveikatai atlyginimo be kaltės modelį, atlygintina žala susieta su vertinimu, ar žala kilo sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu ir ji nėra traktuojama kaip neišvengiama žala, t. y. tokia žala, kurios sveikatos priežiūros specialistas ir (ar) sveikatos priežiūros įstaiga negalėjo išvengti. Jeigu bus nustatyta, kad žalos negalėjo būti išvengta, kilusi žala nebus atlyginama. Taigi, kaip galima matyti, net ir įtvirtinus šį modelį poreikis vertinti konkrečias žalos kilimo aplinkybes, jos atsiradimo priežastis, paciento veiksmus, galimai prisidėjusius prie žalos kilimo, ir toliau išlieka.
„Šiuo atveju klaidinga manyti, kad žala bus atlyginama visais atvejais, neanalizuojant ją sukėlusių priežasčių. Galima teigti, kad nustatyti pirmiau minėtas aplinkybes ir toliau gali būti taip pat sudėtinga“, – žalos atlyginimo be kaltės instituto taikymo ypatumus nurodė M. Morkūnaitė.
Anot M. Morkūnaitės, tiek trumpai pristatytos žalos atlyginimo sistemos, tiek atlygintinos žalos finansavimo modelis pasikeitė, lyginant su iki tol galiojusia tvarka.
Kartu išlieka ir poreikis tinkamai įvertinti atlygintinos žalos dydį. Galima pažymėti, jog Įstatyme ir su juo susijusiuose aktuose įtvirtinta priemonė, numatanti detalius principus, kuriais remiantis turi būti įvertinta atlygintina turtinė ir (ar) neturtinė žala, gana inovatyvi.
Neturtinės žalos atlyginimo atveju žala atlyginama naudojantis teisės aktuose įtvirtinta balų skaičiavimo metodika, kai galutinė atlygintina suma nustatoma įvertinus konkrečius žalos dydžiui įvertinti reikšmingus kriterijus bei sudedant pagal šiuos kriterijus skiriamus balus. Vėliau bendra balų suma dauginama iš balo vertės, kuri yra 100 Eur.
„Ateityje išryškės, ar tokia sistema sudarys sąlygas tinkamai įvertinti pacientų ar kitų asmenų patirtą žalą bei ar tokia žala bus visiškai atlyginama“, – sakė doktorantė.
Kokie galimi teismų praktikos pokyčiai šios kategorijos bylose?
Pasak Lietuvos apeliacinio teismo teisėjos J. Varanauskaitės, pagrindinės problemos teismų praktikoje nagrinėjant tokio pobūdžio bylas buvo susijusios su civilinės atsakomybės sąlygų nustatymu. Pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas. Tokio pobūdžio bylose dažnai dalyvauja teismo ekspertai, kurie teikia išvadas dėl pacientams suteiktų medicininių paslaugų tvarkos. Todėl tokių bylų nagrinėjimas neišvengiamai reikalauja specifinių žinių, jų procesas sudėtingas, užtrunka, dažnai ir brangus. Tai patvirtina ir Lietuvos teismuose išnagrinėtų šios kategorijos bylų statistika pastaraisiais metais.
Teisėja taip pat pažymėjo, kad tokio pobūdžio bylose problemų kyla dėl neturtinės žalos ir jos dydžio nustatymo. Neturtinės žalos dydžio nustatymas kiekvienu atveju yra specifinis, priklauso nuo konkrečios bylos faktinių aplinkybių, todėl praktikoje kildavo sunkumų nustatant, koks neturtinės žalos dydis turėtų būti priteisiamas pacientui.
CK nuostatos neįtvirtina atlygintinos neturtinės žalos minimumo ar maksimumo. Neturtinės žalos dydį pagrindžiančių kriterijų sąrašas nėra baigtinis, kiekvienu konkrečiu atveju pažeidžiama skirtinga įstatymo saugoma teisinė vertybė ir neturtinė žala patiriama individualiai, todėl teismas sprendžia dėl kompensacijos už patirtą neturtinę žalą dydžio aiškindamasis ir vertindamas individualias tai konkrečiai bylai svarbias neturtinės žalos padarymo aplinkybes.
„Įstatymų leidėjas konceptualiai apibrėžė modelio veikimą ir jo principus. Jo nuostatų aiškinimas ir taikymas patikėtas kitoms institucijoms. Šiuo atveju, kaip matyti iš jau minėtos tvarkos veikimo, komisijai, veikiančiai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, tenka pagrindinis vaidmuo jį įgyvendinant ir užtikrinant jo tinkamą veikimą. Nuo šios komisijos veiklos, jos priimtų sprendimų priklausys tinkamas teisės aktų taikymas ir tai, kiek tokių ginčų pasieks teismus. Taigi iš tiesų teismus gali pasiekti mažesnis šių ginčų skaičius“, – paklausta, kaip keisis teismuose gaunamų žalos, padarytos pažeidžiant pacientų teises, atlyginimo bylų skaičius, sakė M. Morkūnaitė.
Jos nuomone, žalos atlyginimo procese teismams ir toliau teks itin reikšmingas vaidmuo, be kita ko, aiškinant teisinio reguliavimo nuostatas, plėtojant žalos atlyginimo principus. Todėl šių institucijų laukia atsakinga ir itin reikšminga užduotis.
„Turbūt vienas esminių naujojo modelio ypatumų yra tai, kad sprendimas atlyginti žalą priimamas nevertinant asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir ją padariusio sveikatos priežiūros specialisto kaltės. Tai, mano manymu, turėtų supaprastinti įrodinėjimo procesą ir civilinės atsakomybės sąlygų taikymą. Be to, atsižvelgiant į tai, kad Apraše nustatyti atlygintinos žalos dydžiai, tai turėtų sumažinti ir kreipimųsi į teismą skaičių, leistų ginčus išspręsti komisijoje. Vadinasi, žalos atlyginimas pacientams būtų efektyvesnis ir ekonomiškesnis. Taigi naujasis teisinis reguliavimas turėtų pagreitinti tokio pobūdžio bylų nagrinėjimą ir sumažinti jų skaičių teismuose“, – pritardama kolegei galimus pasikeitimus teisminėje praktikoje įžvelgė J. Varanauskaitė.
Naujojo teisinio reguliavimo taikymo perspektyvos
Vilniaus universiteto Teisės fakulteto doktorantės M. Morkūnaitės nuomone, šiuo metu kalbėti apie tai, ar naujai įtvirtintas modelis pateisino įstatymų leidėjo, visuomenės lūkesčius, dar anksti. Teisinis reguliavimas neseniai įsigaliojo, todėl svarbu analizuoti ir vertinti, kaip jis bus toliau realizuojamas praktikoje.
Kita vertus, pasak pašnekovės, pozityviai vertintinas pats siekis ieškoti geresnės tvarkos, kuria remiantis pacientų bei jų artimųjų patirta žala galėtų būti atlyginama, nustatomi nekokybiški sveikatos priežiūros paslaugų teikimo atvejai, egzistuojančios sisteminės klaidos. Juk sveikata, kaip rodo ir šiuo metu pasaulyje vykstantys procesai, iš tiesų yra viena iš esminių vertybių.
Teisėja J. Varanauskaitė antrino kolegei teigdama, kad asmens sveikata yra viena svarbiausių, nesunkiai pažeidžiamų, ne visada atkuriamų ar neįmanomų atkurti vertybių, todėl turi būti itin saugoma.
„Naujasis teisinis reguliavimas turėtų užtikrinti didesnį teisinį tikrumą ir efektyvesnę pacientų teisių apsaugą. Realu, kad pagal naująjį reguliavimą daugiau ginčų dėl pacientų patirtos žalos atlyginimo bus išspręsta ikiteismine tvarka ir mažiau skundų dėl komisijos sprendimų bus teikiama teismams. Teigiamu teisinio reguliavimo pavyzdžiu laikyčiau ir reguliavimą, numatantį, kad žala paciento sveikatai atlyginama iš sąskaitos, kurioje kaupiamos sveikatos priežiūros įstaigų įmokos pacientų sveikatai padarytai žalai (turtinei ir neturtinei) atlyginti, lėšų“, – naujojo modelio prigijimo šalies teisinėje sistemoje perspektyvas įvardijo teisminės valdžios atstovė.
Mediko nuomonė
Dr. Rūta Raugelienė, VšĮ Jūrininkų ligoninės II kardiologijos skyriaus vedėja, kardiologė
Nuo 2020 m. sausio 1 d. įsigaliojus žalos atlyginimo be kaltės modeliui, pacientams nelieka prievolės įrodinėti gydytojo kaltės. Pats kreipimosi, žalos nustatymo ir atlyginimo mechanizmas tampa daug paprastesnis, nereikalauja specialių teisinių žinių. Komisija, į kurią kreipsis pacientas ar jo artimasis, pati surinks dokumentus, esant poreikiui, prašys ekspertų išvadų, kurioms padaryti reikalingos specifinės žinios.
Taigi mažėja priešprieša tarp paciento ir gydytojo ar gydymo įstaigos. O paciento teisė Civilinio proceso kodekso nustatyta tvarka kreiptis į teismą sveikatai padarytos žalos atlyginimo klausimais, jeigu jis liks nepatenkintas komisijos sprendimu, visada galės būti įgyvendinta. Manau, kad pacientams sąlygos gauti kompensacijas už jų sveikatai gydymo įstaigoje padarytą žalą yra palengvintos, todėl daugiau jų kreipsis dėl pažeistų teisių naująja tvarka. Tad viena iš grėsmių, kurią prognozuočiau, bus ta, kad komisija tikrai nestokos darbo.
Ar tai kartu reikš ir pačioms asmens sveikatos priežiūros paslaugoms teikti skirto finansavimo mažinimą? Matyt, atsakymą į šį klausimą pateiks laikas.
Ankstesniu reglamentavimu buvo įtvirtinta, jog už vieną šiurkščią arba pasikartojusią paprastą klaidą medikas galėjo netekti licencijos, o pagal naują reglamentavimą licencija būtų panaikinama tik antrą kartą pasikartojus šiurkščiai klaidai. Visais kitais atvejais būtų laikinai sustabdomas licencijos galiojimas, prireikus medikai dar galėtų būti siunčiami tobulinti savo kvalifikacijos. Esu įsitikinusi, jog nė vienas medikas nenori pakenkti pacientui, jam svarbi jo reputacija, todėl padaromos klaidos dažniausiai yra netyčinės arba įvyksta per neapdairumą. Žinoma, medikų darbe tai nepateisinama, todėl į šiuo įstatymu įtvirtintas naujoves žvelgčiau kaip į privalumą, kuris skatins neslėpti padarytų klaidų ir leis iš jų mokytis, siekiant geresnės gydymo paslaugų kokybės.
Manau, kad šis modelis gydytojams irgi yra paskata, nes nebus pradedamas klaidų nagrinėjimas remiantis įprastomis teisinėmis tvarkomis, bus sutaupoma daug laiko, sveikatos ir suteikiama galimybė pasitobulinti tam, kad toliau būtų teikiamos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos, o gydymo įstaigos išsaugos specialistus ir užtikrins paslaugų kokybę bei prieinamumą. Teigiamai vertinu ir tai, kad tokio modelio įtvirtinimas savaime skatins išaiškinti medikų padarytas klaidas, jas analizuoti, nustatyti galimas priežastis bei iš jų mokytis. Juk kartu įtvirtinama ir žalos pasikartojimo prevencijos sistema, t. y. veiklą pradeda dar viena komisija, analizuojanti padarytos žalos pacientams atvejus ir siūlymus, kaip užkirsti kelią žalai atsirasti, teikianti ne tik konkrečiai gydymo įstaigai, bet ir visoms sveikatos įstaigoms Lietuvoje.