Šarūnas Narbutas: prieš įstatymą lygūs visų profesijų atstovai

Visą pasaulį užklupusi pandemija ypač stipriai paveikė sveikatos sektorių, kartu paskatino atsigręžti ir pažvelgti giliau, kokią sveikatos sistemą turime. Apie medikų atsakomybę, naujai įsigaliojusį žalos be kaltės modelį, pacientų teises bei korupciją sveikatos sektoriuje kalbamės su teisininku, visuomenininku, Pagalbos onkologiniams ligoniams asociacijos (POLA) prezidentu Šarūnu Narbutu, kuris ne tik atstovauja pacientų interesams valdžios institucijose, bet ir aktyviai dalyvauja įstatymų ir kitų teisės aktų leidybos procese.

– Kokią sveikatos sistemą mums pavyko sukurti Lietuvoje per 30 nepriklausomybės metų?

– Lietuvos sveikatos sistema paskutinius 20 metų tiesiog stagnuoja. Atkūrus nepriklausomybę per pirmuosius dešimt metų šioje srityje įvyko daugiausia pokyčių ne tik dėl to, kad iš socialistinio planavimo sistemos perėjome prie rinkos ekonomikos, bet ir todėl, kad atsirado draudiminė medicina, kai sveikatos paslaugas teikti ir už jas apmokėjimą iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto (PSDF) galėjo gauti tiek viešos, tiek ir privačios gydymo įstaigos. Bent teisiniu požiūriu tuo laikotarpiu jos buvo lygiavertės. Įstaigos laipsniškai suskirstytos į pirminį, antrinį ir tretinį lygmenis, o teisinis reguliavimas lėmė privataus sektoriaus įsigalėjimą pirminiame lygmenyje (tik 10 proc. pirminio lygmens gydymo įstaigų priklauso savivaldybėms). Viešojo sektoriaus gydymo įstaigos dominuoja antriniame ir tretiniame lygmenyse, joms tenka 92 proc. pajamų nuo visų suteikiamų sveikatos priežiūros paslaugų.

Pagal daugelį sveikatos sistemos rodiklių vis dar esame tarp prasčiausių Europos Sąjungos (ES) valstybių narių kartu su Rumunija, Bulgarija, pagal kai kuriuos rodiklius dugne kartu su Latvija. Lietuvoje vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė yra 76 m., trumpiausia ES ir 6 metais trumpesnė nei statistinio europiečio. Vyrai Lietuvoje gyvena vidutiniškai 10 metų trumpiau nei moterys ir tai yra didžiausias skirtumas tarp ES šalių. Estijos rodikliai aukštesni nei ES vidurkis.

Šarūnas Narbutas

Kasmet Lietuvoje suteikiama beveik 70 mln. įvairių sveikatos priežiūros paslaugų.

Manau, taip atsitiko todėl, kad nepopuliarias reformas, tokias kaip gydymo įstaigų tinklo pertvarka ar apmokėjimo už paslaugas sistemos kūrimas, ši šalis baigė įgyvendinti dar prieš 15 metų. Palyginkime – Lietuvoje 2018 m. turėjome penktą reformų bangą, kuri iki šiol nepradėta įgyvendinti. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacija (EBPO) ir Europos Komisija (EK) Lietuvos sveikatos sistemą kritikuoja dėl per didelio stacionarių gydymo lovų skaičiaus, nors galbūt dėl to COVID-19 pandemijos metu pacientų netenka gydyti mokyklų ar arenų patalpose, per mažo slaugytojų kiekio, nors pagal gydytojų skaičių esame tarp geriausių ES šalių, per didelių priemokų už vaistinius preparatus ir per lėtai diegiamų inovacijų.

– Kas lemia, kad esame vis dar tarp prasčiausių, ir kaip atpažinti šias, rodos, jau įsisenėjusias problemas?

– Išskirčiau dvi pagrindines problemas: prastas finansavimas ir itin inertiška sistema. Sveikatos sektorius dėl savo dydžio ir kompleksiškumo yra itin inertiškas pokyčiams – kasmet Lietuvoje suteikiama beveik 70 mln. įvairių sveikatos priežiūros paslaugų įvairaus lygmens ir pavaldumo gydymo įstaigose.

Lietuvoje sveikatos sektoriaus išlaidos sudaro 6,5 proc. BVP iš kurių PSDF dalis sudaro 2/3, o likusios 1/3 išlaidų – gyventojų priemokos, kai ES vidurkis siekia beveik 10 proc. BVP. Tai paaiškina, kodėl viešojo sektoriaus gydytojų atlyginimai vis labiau atsilieka nuo kitų ES šalių, kodėl negebame finansuoti naujovių. Taip pat svarbu paminėti tai, kad valstybė už 1,5 mln. asmenų, kuriuos draudžia valstybės biudžeto lėšomis (pvz., vaikus, studentus, bedarbius, pensininkus), sumoka 2,4 karto mažiau nei vidutiniškai vienas dirbantis asmuo. O būtent šių, valstybės lėšomis draudžiamų asmenų, gydymui sunaudojama 80 proc. PSDF lėšų. Tam, kad valstybė solidariai vykdytų savo įsipareigojimus draudžiamiems asmenims, kasmet į PSDF vietoj 650 mln. turėtų būti skiriama 1,5 mlrd. EUR. Deja, tai vargu ar įmanoma.

Kol mes sunkiai sprendžiame praeities problemas, Vakarų Europos šalyse planuojama pereiti prie personalizuotos sveikatos priežiūros. Numatoma iš esmės kitaip organizuoti ir finansuoti sveikatos sistemos veiklą, nes ligšioliniai pasaulyje taikomi sveikatos sektoriaus organizavimo ir draudiminiai modeliai nėra tvarūs, t. y. negali finansuoti senstančios visuomenės poreikių ir naujai atsirandančių inovatyvių sprendimų. Personalizuotos sveikatos priežiūros esmė – kiekvienam pacientui suteikti tinkamiausią gydymą jam tinkamu laiku ir būdu. Paradoksalu, bet būtent šią paradigmą atitinkančią nuostatą Lietuvoje turime jau 10 metų, nors sveikatos sistemos finansavimą ir organizavimą reglamentuojantys įstatymai vis dar orientuoti į populiaciją, o ne į konkretų asmenį.

Šarūnas Narbutas

Sveikatos sistemos finansavimą ir organizavimą reglamentuojantys įstatymai vis dar orientuoti į populiaciją, o ne į konkretų asmenį.

Sveikatos priežiūros paslaugas pigiau, greičiau ir efektyviau įgalina teikti vis mažėjantys pacientų gydymo ir stebėjimo nuotoliniu būdu kaštai (telekonsultacijos, e. receptai, išmanūs prietaisai, fiksuojantys pacientų judėjimą, mitybos pokyčius ir pan.), tačiau tam būtinas aktyvus paties paciento įsitraukimas į gydymo procesą, o Lietuvoje vis dar gajus paternalistinis požiūris, kai visus sprendimus faktiškai priima sveikatos priežiūros specialistai.

– Kokių iššūkių pastebite sveikatos sistemos teisinio reglamentavimo srityje?

– Sveikatos sistemoje yra daug teisinio reguliavimo kolizijų, nes neretai ministro įsakymuose įtvirtintos teisės normos prieštarauja Vyriausybės nutarimams ar įstatymams. Atrodo, kad visi sveikatos sektoriaus dalyviai, nuo pacientų iki gydymo įstaigų, kai tik įmanoma, stengiasi išvengti teisminių procesų. Nors teismuose svarstomos su kompensuojamųjų vaistų reguliavimu, neurochirurgijos paslaugomis, pacientų skundais dėl žalos atlyginimo susijusios ar baudžiamosios bylos dažnai tampa rezonansinės, vis dėlto jų kiekis, mano nuomone, neatspindi sveikatos sektoriuje tvyrančios įtampos masto.

Šarūnas Narbutas

Sveikatos sistemoje yra daug teisinio reguliavimo kolizijų.

Pavyzdžiui, Lietuvoje inovatyvių vaistinių preparatų kompensavimo procesas yra ilgiausias tarp visų ES šalių (902 dienos, lyginant su 82 dienomis Vokietijoje). Vis dėlto, mano žiniomis, nė vienas vaistų gamintojų skundas dėl per ilgų administracinių procedūrų ar sprendimo nekompensuoti konkretaus vaisto bent per paskutinius dešimt metų nėra pasiekęs teismo. Kitas pavyzdys – gydymo įstaigos, su kuriomis teritorinės ligonių kasos nesudaro sutarties dėl paslaugų iš PSDF teikimo arba atsisako peržiūrėti sutarties sąlygas, taip pat nėra skundžiamos teismine tvarka. Ir trečias pacientams artimesnis pavyzdys – teikiamas mokamas sveikatos priežiūros paslaugas reglamentuoja daugiau nei trisdešimt skirtingų sveikatos apsaugos ministro įsakymų, dalis jų tas pačias nuostatas reglamentuoja skirtingai, todėl net ir padedant teisininkams pacientams sunku suprasti, ar konkrečiu atveju priemoka buvo teisėta, ar ne.

Į šį sąrašą būtų galima įtraukti atvejus, kai pacientams paslaugos suteikiamos per ilgesnius nei įstatyme numatytus terminus, kai įvairiose gydymo įstaigose tai pačiai ligai gydyti taikomos skirtingos gydymo metodikos, kurių nereglamentuoja norminiai teisės aktai, kai pagal 2011/24/ES direktyvą ligonių kasos atsisako išduoti išankstinį leidimą pacientams gydytis kitose ES valstybėse narėse ir t. t.

– Viešojoje erdvėje daug diskutuojama apie baudžiamosios atsakomybės taikymą gydytojams. Kaip vertinate galiojančius teisės aktus, numatančius gydytojų atsakomybę?

– Aš manau, kad Baudžiamojo kodekso nuostatos yra tinkamos ir proporcingos. Nuo 2001 m. galėčiau įvardyti keliolika atvejų, kai sveikatos priežiūros specialistams buvo taikytos baudžiamojo poveikio priemonės neskaičiuojant korupcinio pobūdžio nusikalstamų veikų. Manau, kad tokie plačiai nuskambėję atvejai, kaip naujagimių dvynukų nudeginimas, netinkamas klinikinių tyrimų vykdymas, injekcinių vaistų sumaišymas ar pacientų mirtimi pasibaigusios operacijos, ilgam išlieka tiek visuomenės, tiek medikų bendruomenės atmintyje.

Vis dėlto nedrįsčiau teigti, kad vienos profesinę pareigą vykdančių asmenų grupės išskyrimas ar privilegijavimas turėtų privesti iki atsakomybės panaikinimo pagal baudžiamąjį įstatymą. Teisininkams savaime suprantama, kad ir ugniagesiai gelbėtojai, ir policijos pareigūnai, ir kariškiai, ir medikai, kaip ir visi visuomenės nariai, turėtų būti lygūs prieš įstatymą, įskaitant ir baudžiamąjį.

Šarūnas Narbutas

Pasitikiu teismų nepriklausomumu, o ne viešojoje erdvėje formuojamomis nuomonėmis.

Pastaruoju metu teismuose nagrinėtos su baudžiamosios atsakomybės taikymu medikams susijusios bylos sutapo su naujos redakcijos LR pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo įsigaliojimu, pagal kurį civiline tvarka nagrinėjant bylas dėl pacientų sveikatai padarytos žalos, atsiradusios po 2020 m. sausio 1 d., nebereikia įrodinėti medikų kaltės. Atsižvelgiant į tai, kad asocijuotos medikų organizacijos per pastaruosius trejus metus tapo gerokai matomesnės viešojoje erdvėje, nestebina ir didelis žiniasklaidos dėmesys baudžiamosioms byloms, kuriose konstatuota medikų kaltė. Būdamas teisininkas ginčuose, kuriuose neišvengiamai susikerta pacientų, medikų ir gydymo įstaigų interesai, pasitikiu teismų nepriklausomumu, o ne viešojoje erdvėje formuojamomis nuomonėmis.

– Paminėjote svarbų nuo 2020 m. pradžios įsigaliojusį žalos be kaltės modelį. Kaip manote, kas pakis įgyvendinus šį modelį?

– PSO konstatuoja, kad dešimtadalis visų sveikatos priežiūros paslaugų yra susijusios su pacientui padaryta žala. JAV, kur bylinėjimasis dėl žalos plačiausiai paplitęs, tik 1 proc. visų pacientams padarytos žalos atvejų pasiekia teismus. Lietuvoje kasmet suteikiama apie 70 mln. sveikatos priežiūros paslaugų, administracine tvarka nagrinėjamų pacientų skundų gaunama apie 400 per metus, o ikiteismine tvarka nagrinėjamų su paciento sveikatai padaryta žala susijusių pareiškimų skaičius per metus svyruoja tarp 100 ir 130. Apie 30 bylų, susijusių su pacientų sveikatai padaryta žala, kasmet pasiekia teismus.

Mano vertinimu, būtent iki 2020 m. galiojęs žalos atlyginimo modelis, kai silpnesnioji šalis, t. y. pacientas, turėjo įrodyti visas civilinės atsakomybės sąlygas: pagrįsti atsiradusią žalą, gydymo įstaigos kaltę, gydytojo neteisėtus veiksmus ir priežastinį ryšį tarp kaltės ir žalos, buvo itin nepalankus pacientams. Pareiškėjai susidurdavo su iššūkiu įrodinėti faktines aplinkybes, kuriomis grindžia mediko kaltę, nes pasitaikydavo nemažai atvejų, kai iš medicininės paciento kortelės dingdavo lapai su aktualiais įrašais ar tyrimų rezultatais. Gydymo įstaiga tokiu atveju gaudavo drausminę Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos pastabą dėl netinkamo medicininių dokumentų tvarkymo ir išvengdavo jai nepalankaus sprendimo.

Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija, kuri ir iki žalos be kaltės modelio įsigaliojimo veikė kaip privaloma ikiteisminė ginčų nagrinėjimo institucija, pacientams palankų sprendimą priimdavo tik 15–20 proc. atvejų (vertinant 2012–2019 m. periodą). Ši proporcija sutampa ir su nepriklausomų ekspertų, taip pat medikų, išvadų dalimi, kuriose jie sutikdavo su pareiškėjo teiginiais dėl žalos, kaltės ir neteisėtų veiksmų visumos. Palyginkime – teismuose pacientams palankių sprendimų dalis tuo pačiu laikotarpiu buvo daugiau nei 50 proc.

Žalos be kaltės modelį iš esmės palaikau ir manau, kad jis bus naudingas tiek pacientams, tiek medikams. Diskusijos dėl šio modelio priėmimo užtruko beveik dešimtmetį. Įrodinėjant žalą, atsiradusią po 2020 m. sausio 1 d., pacientams užteks nurodyti patirtos žalos dydį ir įrodyti, kad žalos nebuvo įmanoma išvengti. Todėl bus neaktualus medikų kaltės klausimas civilinėse bylose. Taip pat teigiama ir tai, kad Vyriausybė patvirtino ikiteisminei ginčų nagrinėjimo institucijai privalomas neturtinės žalos vertinimo lenteles, kurios iš esmės atitinka ir 2014–2019 m. Lietuvos teismų priteistų neturtinių žalų dydžius. Todėl pacientai, gaunantys išmokas ikiteismine tvarka, neturėtų tokių sprendimų sistemiškai skųsti teismams. Vis dėlto įžvelgiu ir riziką, nes atsiradusi neišvengiamos žalos sąvoka yra nepalanki pacientui ir praktikoje platus jos aiškinimas gali lemti sprendimus, kad visais atvejais pacientas pats savo veiksmais ar neveikimu prisideda prie žalos atsiradimo, todėl negali tikėtis jos atlyginimo.

Probleminis ir dualistinis ginčų nagrinėjimas išlieka iki 2023 m., nes pacientai, kuriems žala buvo padaryta iki šio modelio įsigaliojimo, pareiškimą gali pateikti per 3 metus – tokiu atveju jiems reikės įrodinėti ir mediko kaltės, ir priežastinio ryšio aplinkybes, o išmokoms bus taikomos kitos turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo taisyklės nei pagal žalos be kaltės modelį. Galima numanyti, kad būtent tokie atvejai ir pasieks teismus. Tada reiks nustatyti ir momentą, kada pacientui atsirado žala, ir neišvengiamos žalos priežastinį ryšį, ir išmokų dydžius.

– Pakalbėkime apie Jūsų įkurtoje asociacijoje teikiamas nemokamas teisines konsultacijas. Dėl kokios teisinės pagalbos dažniausiai kreipiamasi?

– 2019 m. POLA onkologiniams pacientams suteikė virš tūkstančio teisinių konsultacijų. Beveik pusė iš jų – dėl netekto darbingumo nustatymo, socialinių garantijų ir lengvatų turint neįgaliojo statusą. Kiti klausimai dažniausiai buvo susiję su galimybėmis gauti reabilitacijos ar ilgalaikės slaugos paslaugas po gydymo, taip pat su darbo teisės klausimais, iš jų daugiausia –dėl ligos sąlygotos diskriminacijos, dėl bendrųjų pacientų teisių pasirinkti gydymo įstaigą ir gydymą, dėl laukimo eilių ir priemokų už sveikatos priežiūros paslaugas. Ir vos 16 konsultacijų buvo dėl pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo proceso.

– Ar sulaukiate prašymų padėti kreiptis į teismą? Ar šie skundai pasiekia teismą?

– Sulaukiame, tačiau iki šiol tie klausimai buvo susiję ne su žalos atlyginimu, o su privataus sveikatos ar kritinių ligų draudimo išmokomis, galimybėmis gydytis užsienyje, diskriminacija dėl ligos. Džiaugiamės, kad visais šiais atvejais didžiosios advokatų kontoros šiems pacientams suteikė nemokamą teisinę pagalbą ir, mano žiniomis, visi šie klausimai buvo išspręsti mediacijos būdu.

Šarūnas Narbutas

Man nepriimtina tylėti, kai, Lietuvos korupcijos žemėlapio duomenimis, kone pusė mūsų šalies gyventojų mano, jog sveikatos apsaugos sektorius yra korumpuotas.

– Taip pat aktyviai kovojate ir su korupcija. Plačiau papasakokite, kokiomis priemonėmis tai darote ir kokias tendencijas stebite Lietuvos sveikatos sistemoje?

– Mano vertinimu, neteisėtos priemokos yra didžiausia latentinė teisinė problema sveikatos sektoriuje. Dėl šio klausimo sulaukiu daugiausia medikų bendruomenės priekaištų, neva kalbėdamas apie korupciją sveikatos sektoriuje priešinu gydytojus su pacientais. Vis dėlto man nepriimtina tylėti, kai, Lietuvos korupcijos žemėlapio duomenimis, kone pusė mūsų šalies gyventojų mano, jog sveikatos apsaugos sektorius yra korumpuotas, o kas ketvirtas teigia, kad iš jo buvo prašoma kyšio nacionalinio lygmens gydymo įstaigose bei miestų ir rajonų ligoninėse.

Lietuvoje korupcija sveikatos priežiūros srityje vertinama prasčiausiai, palyginti su kitomis viešojo sektoriaus sritimis. Lyginant su ES, Lietuva pagal kyšininkavimą sveikatos sistemoje atrodo geriau tik už Rumuniją. Per praėjusius dvejus metus įsigaliojo pirmieji teismų sprendimai, kai už kyšio davimą baudos paskirtos ir pacientams ar jų artimiesiems, ir medikams, kurie už kyšio prievartavimą neteko praktikos licencijos.

Pastaruosius penkerius metus stengiuosi atkreipti visuomenės ir politikų dėmesį į korupcijos prevencijos klausimus tiek teikdamas siūlymus, tiek rengdamas konferencijas Seime.

Man paradoksaliai atrodo situacija, kai ministro suteiktą „skaidrių gydymo įstaigų vardą“ turinčių ligoninių ar klinikų vadovai buvo atsakovais procesuose dėl korupcinio pobūdžio nusikaltimų. Todėl 2018 m. inicijavau tyrimą, kurio metu nustatėme, kad Sveikatos apsaugos ministerijai pavaldžios gydymo įstaigos su korupcija kovoja tik popierinėmis priemonėmis. 2019 m. vykdyta onkologinių pacientų apklausa parodė, kad papildomas priemokas gydymo įstaigose moka kas ketvirtas ligonis.

Vienose gydymo įstaigose primokėjo 8 proc., kitose – priemokų buvo reikalaujama iš 65 proc. pacientų. Todėl nuo 2019 m. POLA vykdo nuolatines informacines visuomenines kampanijas, kurių metu išorės reklamos stenduose, radijo laidose ir portaluose kalbame apie tai, kad kyšis yra nekokybiškos paslaugos įrodymas ir pacientams nereikia papildomai mokėti už paslaugas, už kurias jau sumokėjo.

Į viešus pasitarimus apie sveikatos paslaugų kokybę įtraukėme daugiau kaip 600 gydytojų ir pacientų. Vien per 2019 m. surengėme daugiau nei 135 renginius apie pacientų teises ir pareigas 26 Lietuvos miestuose, kurių diskusijose dalyvavo per 3 400 pacientų. Tuo remdamasis manau, kad artėjame prie lūžio taško, kai baigsime toleruoti kyšius sveikatos sistemoje.