В интервью TUT.BY он рассказал, как в Литве медики помогают женщинам во время преждевременных родов, как к ним приезжают рожать белоруски, как врачи уезжают работать в другие страны Евросоюза и почему к педиатру невозможно попасть без направления семейного врача.
"У нас прописано, какую именно помощь больница может оказывать и какую — нет"
— Как изменились подходы в неонатологии и педиатрии в Литве после распада Советского Союза?
— Буквально с 90-го года мы создали при Минздраве перинатальный комитет из ведущих специалистов. Это не структура министерства, а в большей степени рабочая группа, которая занималась разработкой новой национальной концепции оказания помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным детям.
Мы четко перешли на трехступенчатую модель оказания помощи. Ее суть в том, что если у женщины или у новорожденного есть риски, они должны наблюдаться в определенных больницах. Это клиники, где собраны материальные и человеческие ресурсы, где у врачей больше опыта. Это в первую очередь касалось университетских и многопрофильных больниц. В районных больницах оставались рожать только те, у кого роды должны были пройти нормально.
У нас есть определенные правила, например, что женщины, которые рожают на сроке беременности менее 34 недель (беременность считается доношенной на сроке от 37 недель. — Прим. TUT.BY), должны делать это только в перинатальном центре. У нас их два, и оба при медицинских университетах в Вильнюсе и Каунасе.
Мы знаем, что от женщин, которые подвержены высокому риску, часто рождаются или больные, или недоношенные дети. И поскольку мы стали их направлять в перинатальные центры, у нас улучшились показатели выживаемости новорожденных и уменьшилась смертность детей до года.
В Советском Союзе ребенок считался живорожденным, если родился на сроке не менее 28 недель и весил от 1 кг. Всех, кто рождался с более низкими показателями, не спасали.
С 1991 года мы перешли на новый критерий живорожденности, предложенный Всемирной организацией здравоохранения. Это ребенок, родившийся на сроке от 22 недель и весом от 500 граммов. Как только мы перешли на новый критерий, младенческая смертность у нас с 9,8 случая на 1000 живорожденных подскочила до 17,8. Но мы провели очень серьезное обучение медиков, обновили оборудование и снизили младенческую смертность до 2,8 случая на 1000 живорожденных.
— Какие могут быть ситуации, когда женщина точно попадет в перинатальный центр, а не будет рожать в роддоме в районе?
— В перинатальных центрах, конечно, рожают и те, у кого нормальные роды. Но тем не менее мы стараемся концентрировать там женщин, у которых, например, еще во время беременности установлены какие-либо пороки развития плода.
В некоторых странах граница преждевременных родов — не позже 32 недель беременности. Но поскольку у нас мало родов, мы эту планку подняли до 34 недель. За пять лет у нас почти 88% таких родов проходит именно в перинатальных центрах.
Я считаю, что не только квалификация медицинского персонала или наличие оборудования, а в большей степени хорошая организация медицинской помощи определяет исход.
Конечно, должна существовать некая система, которая обеспечивает перевозку пациентов из одной больницы в другую. Например, у нас в стране есть пять транспортно-консультативных бригад. Это специальные реанимобили, на которых ездят медики и могут достичь любой точки страны в течение часа.
— Для чего вам эти бригады?
— Чтобы перевозить детей, если они родились не там, где должны были. Скажем, в районной больнице, и там нет возможности оказать им надлежащую помощь, провести искусственную вентиляцию легких или сделать дополнительное обследование. В таком случае приезжает бригада, забирает ребенка и везет его в перинатальный центр или в больницу более высокого уровня.
При этом у нас прописано, какую именно помощь больница может оказывать и какую — нет. Например, некоторые больницы не могут проводить ребенку искусственную вентиляцию легких. И это важно прописать, чтобы пациенту не могли навредить.
Но в этой истории есть и финансовый момент. Районная больница получает из бюджета (а это значит — из наших налогов на страхование) деньги за пакет родов, то есть за физиологические роды. Если ребенок родится больной или у женщины есть какие-то проблемы, то районная больница за их лечение не получит ни одного цента. Им невыгодно лечить таких пациентов, и они заинтересованы перенаправить их в больницу более высокого уровня.
— Сложных детей стало больше?
— Нет, просто улучшилась диагностика, и многие заболевания выявляются у плода еще во время беременности. За последние 20 лет процент преждевременных родов остается абсолютно стабильным — 5% от всех рожающих. Это не много, по Евросоюзу у нас показатель ниже среднего.
"В Литве врач получает на руки 1500−2000 евро в месяц"
— Вы сказали, что у вас не так много родов. А с чем вы связываете демографическую проблему в своей стране?
— В прошлом году родилось менее 28 тысяч детей по всей стране. Для сравнения: в 1991 году было более 60 тысяч родов. За 20 лет количество родов уменьшилось на 56−57%.
Почему это произошло? Есть причины, которые никто не может объяснить, но и есть причины, которые связаны с большой иммиграцией. Так как в Евросоюзе открыт рабочий рынок, наши люди уезжают кто куда. Огромная наша диаспора живет в Великобритании, Ирландии, Германии и скандинавских странах. За последние 20 лет у нас уехало из страны почти 1 млн населения (в Литве живет более 2 млн 790 тысяч человек. — Прим. TUT.BY). И конечно, уезжают люди молодые и активные, женщины фертильного возраста — и с этим тоже связано падение рождаемости.
— Врачи тоже уезжают?
— Да, и педиатры, и неонатологи, и анестезиологи. Мы посчитали, что за последние 20 лет потеряли почти 30% своих анестезиологов-реаниматологов. Они уезжают в Великобританию, Норвегию, Швецию, Германию.
— Уезжают из-за денег?
— Разные могут быть причины, но в первую очередь социальные. Молодые люди часто ищут новые вызовы. Почти вся молодежь сейчас говорит на английском языке и мало кто — на русском. Им не составляет большого труда найти работу в другой стране. Наши дипломы признаются во всех европейских странах, поэтому остается только найти место, где ты будешь работать.
Неонатолог из центра, которым я руковожу, в позапрошлом году сдала экзамен по норвежскому языку и в течение следующего месяца уехала работать в Норвегию.
— Вы не пытались ее остановить?
— Если человек планирует это сделать, учит язык той страны, куда хочет уехать, свободно на нем говорит, значит, у него в голове уже сложившийся план, его остановить сложно. Уехала даже моя дочь-стоматолог. Она работает сейчас в Великобритании, у нее свои мотивы, и я тоже не мог ее остановить. Молодые люди очень самостоятельные, и конечно, они чаще всего принимают решения, которые не зависят от решений родителей.
— У нас молодые специалисты работают после университета по распределению, и это отчасти их останавливает от того, чтобы уехать за границу.
— С момента распада Советского Союза у нас эта система перестала существовать.
— У вас медики учатся в двух вузах — в Каунасе и Вильнюсе, и обучение там бесплатное?
— Да. Но к нам сейчас приезжает учиться много иностранцев, и они за учебу платят. В медицинском университете в Вильнюсе сейчас 100 иностранцев только на одном курсе. Я у них преподаю и знаю, что они приезжают из Канады, Великобритании, очень много студентов из Германии, Швеции, Индии. С каждым годом количество групп иностранных студентов растет, и университет в этом заинтересован, так как это приносит высшему учебному заведению деньги.
— У вас в университете преподавание ведется на английском языке?
— Для англоязычных групп мы преподаем на английском языке, литовцам — на литовском.
— Во сколько раз может отличаться зарплата врача в Литве от зарплаты в других странах Евросоюза?
— Я думаю, где-то раза в два-три минимум. В Литве у врачей разные зарплаты, и это даже зависит от клиники, где ты работаешь. В нашей университетской клинике одна система оплаты труда, в других больницах — другая, в районных — третья. И зачастую в районных больницах врач может даже больше зарабатывать, чем в университетской клинике. Как правило, врач получает на руки 1500−2000 евро в месяц, некоторые врачи — больше, некоторые меньше. Но эта зарплата значительно ниже, чем в Германии и скандинавских странах. В Германии это 4−5 тысяч евро как минимум.
— Белорусские врачи занимают ваши вакантные места в клиниках?
— Они не могут это делать по двум причинам. Во-первых, у нас в государственных учреждениях надо обязательно знать литовский язык, во-вторых, ваши дипломы в странах Евросоюза недействительны. Ваши специалисты должны пройти переобучение у нас, чтобы получить лицензию на деятельность врача.
"У нас на дом врачи не приходят"
— Какой самый маленький вес, с которым в Литве спасли новорожденного?
— Я этот вопрос не люблю, потому что для меня важно, не с каким весом ты ребенка спас, а что из него дальше получилось. У нас был ребенок 420 граммов, но меня всегда интересует его дальнейшая судьба. Если ты спасешь ребенка с очень маленьким весом и он на всю жизнь останется инвалидом, то радости от этого нет. Больше горечи, чем радости.
У недоношенного ребенка может быть детский церебральный паралич, умственная отсталость, слепота и глухота, другие проблемы. Все зависит от того, на каком сроке беременности ребенок родился. Чем ближе он к 22 неделям беременности, шансов на выживание без каких-либо остаточных явлений у него меньше. У детей, которые рождаются на 26−28 неделе беременности и уже весят более 750 граммов, исходы значительно лучше по сравнению с теми, кто рождается на сроке беременности 22−25 недель.
У нас сейчас есть система наблюдения недоношенных детей. Они лечатся, потом наблюдаются в течение 36 месяцев, если у них есть серьезные проблемы, то их до 18 лет ведет клиника по развитию ребенка. Эта клиника тоже относится к нашей университетской больнице.
— Как у вас работает система вызова врачей на дом?
— У нас такой системы нет, и на дом врачи не приходят. У нас есть семейные врачи, и они отвечают в семье и за взрослых, и за детей. Если у ребенка нет острых и неотложных проблем, то его ведут к семейному врачу, и только он решает, нужна ли дополнительная консультация педиатра или другого узкого специалиста. К педиатру не отправляют детей с повышенной температурой, с ней может справиться и семейный врач.
Если ребенку дома очень плохо, то родители вызывают скорую или сами везут его в приемное отделение больницы.
— Когда вы перешли на систему семейных врачей?
— В начале 90-х. Сначала было сложно, так как этих специалистов не было, и мы перепрофилировали терапевтов, семейными врачами стали некоторые педиатры. Сейчас у нас уже есть несколько выпусков из университетов семейных врачей, они хорошо подготовлены. Благодаря семейным врачам у нас значительно уменьшилась нагрузка на узких специалистов и в том числе на педиатров.
— Как человек попадает на прием к семейному врачу?
— На сайтах всех поликлиник можно записаться к врачу через интернет. Ты смотришь, когда он работает и когда у него свободные часы, и записываешься. Конечно, можно записаться и обычным способом, позвонив в офис семейного врача.
— Как долго ждешь этого приема?
— Попасть можно сразу, но к узким специалистам могут быть очереди. Однако сейчас мы стараемся организовать работу так, чтобы таких очередей не было. Улучшение качества работы семейных врачей тоже способствует тому, что очереди к специалистам сокращаются, поскольку семейные врачи сами могут решить большинство проблем, возникших у ребенка.
— Такой системы, что я иду к семейному врачу и он дает мне направление к кардиологу, нет?
— Есть, именно такая система и существует. К кардиологу ты не попадешь без направления семейного врача. Вы можете сами записаться к кардиологу, но тогда будете платить из своего кармана.
— Правильно ли я понимаю, что в Литве сейчас тренд — меньше использовать в лечении детей антибиотиков?
— Да. Но это не только в Литве, а и во всем мире уже на протяжении как минимум последних двух десятилетий. У нас антибиотики родители не могут купить в аптеках без рецепта, а вот в России я это могу сделать. Мы обучаем педиатров, и они знают, что от простуды антибиотики назначать не надо. Простуда, как правило, вызвана вирусной инфекцией, и она антибиотиками не лечится. А назначение антибиотиков профилактически не улучшает ситуацию, а только ухудшает.
Часто врачи назначают антибиотики по принципу "как бы чего не вышло". А это значит, что "лечат" свой страх, а не больного, страх, что у ребенка вирусная инфекция может осложниться пневмонией. Но надо понимать, что пневмония может развиться, даже если ты назначил антибиотики, и притом даже чаще, чем без антибиотиков.
— В Литве есть движение антипрививочников, которые наотрез отказываются прививать своих детей?
— Есть, и мы уже почувствовали, что это такое. У нас сейчас самая высокая заболеваемость корью за последние 40 лет. Дети начали болеть болезнями, которых не было долгие годы.
"Некоторое оборудование покупают родители, если хотят отблагодарить клинику за лечение детей"
— У нас, если ты хочешь после родов находиться в отдельной палате, то за дополнительный комфорт нужно платить. Как это у вас?
— У нас такие платные услуги тоже есть, тогда роженицы получают исключительные условия: телевизор, холодильник, возможность пребывания в палате всей семьей… Можно сказать, что пациенты дополнительно платят за "гостиничные" условия, но медпомощь для них ничем не отличается от той, которую оказывают тем, кто за такие комфортные палаты не платит.
У нас и в тех палатах, в которых все услуги бесплатные, хорошие условия, их свободно может посещать супруг роженицы, при этом обычно там находятся одна или две мамы со своими детьми.
— Много ли белорусок рожает в литовских роддомах?
— Рожают, но статистикой я не владею. По нашему закону мы обязаны оказать неотложную помощь любому человеку. Все-таки лечить женщину или принимать роды у роженицы из Беларуси для нас абсолютно убыточное дело. Если она приехала беременная и у нее начались роды, у нас нет выбора — мы принимаем роды. Но потом нередко возникают проблемы с оплатой медицинских услуг, ведь гражданам Литвы они покрываются из фонда социального страхования. И я знаю случаи, когда мы обращались в посольство Беларуси, но они стараются в это дело не вмешиваться.
Но должен сказать, что есть и те, кто сознательно приезжает к нам рожать в частные клиники или в государственные, но на платной основе.
— Интересно еще вот что: ваша клиника сама закупает оборудование или это какие-то гранты Евросоюза?
— У нас есть госпрограммы, есть деньги, которые поступают из европейских фондов на реализацию каких-то конкретных программ, больница может сама покупать оборудование, что-то приобретается за счет средств благотворительных организаций или каких-то благотворительных акций, которые идут по телевидению. Некоторое оборудование могут покупать и покупают сами родители, если, например, хотят отблагодарить клинику и врачей за лечение детей. У нас есть фонд помощи детской больнице, и через него родители могут перевести любую сумму денег. Недавно одна семья, у которой в нашей клинике лечилась двойня, перевела в фонд 20 тысяч евро, чтобы больница могла что-то купить. Через этот фонд больница уже закупила разного оборудования более чем на 1 млн евро.