Gydytoja L. Steponavičienė atsako į aktualius klausimus apie vaisingumo išsaugojimą gydant krūties vėžį – dažniausią moterų onkologinę ligą.
Ar ši problema aktuali pasaulyje, kaip yra Lietuvoje?
Krūties vėžys (KV) yra dažniausia moterų onkologinė liga visame pasaulyje ir ligos atvejų skaičius didėja didėjant moterų amžiui. Vis dėlto apie 15–25 proc. moterų, kurioms diagnozuotas KV, yra premenopauzinės būklės ir apie 7 proc. šių moterų yra jaunesnės nei 40 metų. Nepaisant to, kad jaunų moterų vėžys dažnai laikomas prastesnės prognozės, pastaraisiais metais ženkliai prailgėjo jų išgyvenimo trukmė. Tam daugiausia įtakos turėjo nauji efektyvūs gydymo metodai: daugumai šių moterų skiriama citotoksinė chemoterapija, taip pat didelei daliai – hormonų terapija, o šie gydymo metodai gali sukelti nevaisingumą.
Taip pat pastebima tendencija, kad moterys atidėlioja nėštumą, gimdo vis vyresnės, taigi daugėja moterų, kurios dar nevisiškai suplanavusios šeimą diagnozės nustatymo metu. Manoma, kad apie pusė moterų, susirgusių KV jauname amžiuje, nori arba bando pastoti. Tačiau tik nedidelei daliai jų tai pavyksta.
Didžiausi trukdžiai yra asmeninė baimė ir tinkamos informacijos stoka. Lietuvoje moterys, jaunesnės nei 40 metų, kurioms nustatytas KV, sudaro apie 5 proc., taip pat mūsų šalyje pastebima tendencija, kad moterys pirmą kartą gimdo būdamos vyresnio amžiaus. Taigi ši problema aktuali ir Lietuvoje.
Kas sukelia nevaisingumą?
Moterims, kurioms nustatytas KV, vaisingumas gali būti veikiamas daugelio priežasčių, daugiausia lemia amžius diagnozės nustatymo metu, chemoterapija, hormonų terapijos trukmė. Skaičiuojama, kad mėnesinių išnykimo dažnis po sisteminio gydymo dėl KV svyruoja nuo 33 iki 76 proc. Labai daug lemia pacientės amžius, kadangi apie 40 metus pastojimo dažnis yra per pusę mažesnis negu trisdešimtmečių, taip pat tris kartus didesnis persileidimo dažnis. Taigi, žinant, kad daugumai moterų KV nustatomas joms esant vyresnio negu 35 metų amžiaus, nesunku suprasti, kad daugumai moterų vaisingumas jau būna natūraliai sumažėjęs. Taip pat yra tam tikrų duomenų, kad pats navikas tam tikrais mechanizmais sumažina vaisingumą.
Spindulinis gydymas taip pat gali turėti įtakos, nors standartiniu atveju skiriamos ST (spindulinės terapijos) tik nedidelė dozė pasiekia gimdą ir kiaušides, tačiau to užtenka, kad tiek nėštumas, tiek kiaušinėlių paėmimas dirbtiniam apvaisinimui ST metu nėra įmanomi.
Chemoterapija taip pat ženkliai turi įtakos vaisingumui. Labiausiai kiaušides toksiškai veikia ciklofosfamidas, šiek tiek mažiau antraciklinai bei taksanai, tačiau labiausiai chemoterapijos toksinis poveikis kiaušidėms priklauso nuo moters amžiaus. Tamoksifenas, kuris yra dažniausiai skiriamas moterims iki menopauzės, nėra tiesiogiai susijęs su menstruacijų nutrūkimu, tačiau po vienų – dvejų metų vartojimo apie 15 proc. moterų mėnesinės yra sutrikdomos, tačiau šis sutrikdymas dažniausiai yra laikinas ir grįžtamas. Tamoksifenas neturėtų būti vartojamas bandant pastoti arba nėštumo metu, kadangi jam būdingas teratogeninis poveikis.
Kas turėtų konsultuoti moterį ir kada?
Šiuolaikiniai mokslo laimėjimai ir didėjantis tyrimų skaičius bei atsiradusios naujos vaisingumo išsaugojimo technikos leidžia išsaugoti vaisingumą bei pastoti moterims, gydytoms dėl KV, tačiau neretai tiek moterys, tiek sveikatos priežiūros specialistai pamiršta aptarti šį svarbų klausimą. Be to, yra labai svarbu dar iki bet kokio gydymo pradžios moterį nukreipti vaisingumo išsaugojimo specialistui, norint pasiekti geriausių rezultatų.
Vaisingumo išsaugojimas yra neatsiejama moters, gydytos dėl KV, gyvenimo kokybės užtikrinimo dalis. Komandoje, sprendžiančioje dėl vaisingumo išsaugojimo, turėtų dalyvauti onkologas, akušeris, ginekologas, šeimos gydytojas, psichologas, vaisingumo išsaugojimo specialistas tam, kad būtų nuosekliai aptarti visi aspektai. Prieš priimant bet kokį sprendimą, labai svarbu ištirti bazinę moters vaisingumo būklę, siekiant parinkti tinkamiausią metodą. Tam dažniausiai atliekamas hormonų koncentracijos tyrimas bei kiaušidžių echoskopinis tyrimas.
Ar saugus nėštumas po gydymo?
Šiuolaikinių tyrimų duomenys leidžia manyti, kad nėštumas po KV diagnozės galimas ir yra saugus, tačiau kiekvienu atveju reikia spręsti individualiai, dauguma atliktų tyrimų yra retrospektyvinio pobūdžio. Vienas paskutiniųjų didžiausių tyrimų, kuriame tirta 1200 moterų, pastojusių po KV diagnozės ir gydymo, nustatė, kad moterų, sirgusių estrogenams teigiamu KV ir po to pastojusių, bendras išgyvenamumas nesiskyrė nuo moterų, kurios pastoti nebandė. Estrogenams neigiamo KV atveju pastojusių moterų grupėje buvo netgi geresnis išgyvenamumas.
Nėra nustatyta tikslaus laiko, kada saugu pastoti po KV diagnozės ir gydymo. Daug lemia naviko tipas, ligos atsinaujinimo rizika. Prieš bandant pastoti būtinas kruopštus ištyrimas, ar nėra ligos progresavimo požymių. Moterims, kurioms taikyta chemoterapija antraciklinais, būtinas širdies ištyrimas. Maitinimas krūtimi po KV diagnozės ir gydymo iš esmės yra galimas, jis nepadidina KV atsinaujinimo rizikos. Tačiau maitinti gali būti sunkiau dėl chirurginių intervencijų ir buvusios spindulinės terapijos.
Taigi kokios yra vaisingumo išsaugojimo galimybės?
Yra nemažai vaisingumo išsaugojimo galimybių. Pagrindinės šios: 1) laukti ir stebėti; 2) apsaugoti kiaušides chemoterapijos metu; 3)pagalbinės vaisingumo išsaugojimo procedūros, tokios kaip embrionų užšaldymas po apvaisinimo mėgintuvėlyje, kiaušinėlių arba kiaušidžių audinio užšaldymas, kurie atliekami iki gydymo dėl KV pradžios.
Pirmo pasirinkimo atveju, sėkmė labiausiai priklauso nuo moters amžiaus, kiaušidžių rezervo iki gydymo bei nuo to, koks gydymas skirtas.
Kiaušidėms apsaugoti chemoterapijos metu yra skiriamas goserelinas. Jį būtina paskirti iki chemoterapijos. Kai kurie mokslininkai šį metodą kritikuoja kaip nepakankamai efektyvų.
Manoma, kad apvaisinimas mėgintuvėlyje bei sukurtų embrionų užšaldymas ir vėliau jų implantacija yra pats veiksmingiausias metodas, leidžiantis pastoti bei sėkmingai pagimdyti moterims, gydytoms dėl KV. Šio metodo atveju reikalinga kiaušidžių stimuliacija hormonais, procedūra užtrunka apie dvi tris savaites, kol galima pradėti gydymą dėl KV. Šiuo metu turimų tyrimų duomenimis, metodas yra saugus ir efektyvus.
Ar turi įtakos vaisingumui BRCA genų mutacijos?
Tyrimai rodo, kad moterims, sergančioms KV, kurioms nustatytos BRCA mutacijos, būdingas mažesnis kiaušidžių rezervas. Taip pat chemoterapija joms labiau sutrikdo kiaušidžių veiklą. Joms būdinga prastesnė ligos prognozė bei yra rizika perduoti mutaciją embrionui. Todėl šiuo atveju kyla daugiau problemų dėl vaisingumo išsaugojimo.