Apie tai, kaip gydomas prieširdžių virpėjimas ir kaip galima ligonius apsaugoti nuo insulto, pasakoja Lietuvos širdies asociacijos prezidentė, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos gydytoja kardiologė, medicinos mokslų daktarė, docentė Sigita Glaveckaitė.
– Lietuvoje yra apie 100 tūkstančių prieširdžių virpėjimu sergančių žmonių, ir didelei daliai jų yra rizika patirti insultą. Kaip šie žmonės gydomi?
– Prieširdžių virpėjimu sergantys žmonės gydomi siekiant kelių tikslų –apsaugoti juos nuo insulto, sumažinti prieširdžių virpėjimo simptomus, taip pat gydyti kitas ligas, kuriomis pacientas serga, bei šalinti rizikos veiksnius, nes tai didina prieširdžių virpėjimo išsivystymo bei pasikartojimo tikimybę.
Prieširdžių virpėjimo gydymas yra daug apimantis: nuo gyvensenos korekcijos bei medikamentinio gydymo iki intervencinių ir net chirurginių prieširdžių virpėjimo gydymo metodų. Ir visame šiame gydymo procese labai svarbu tik gydytojo išmanymas bei gebėjimai, bet ir gydytoju pasitikintis bei rekomendacijų besilaikantis pacientas.
– Kokios yra pagrindinės kraujo krešėjimą reguliuojančių vaistų grupės. Kuo jos skiriasi?
– Siekdami apsaugoti nuo insulto, daugumai prieširdžių virpėjimu sergančių pacientų skiriame kraują skystinančių vaistų, kurie dar vadinami antikoaguliantais. Šie vaistai neleidžia kairiajame prieširdyje formuotis krešuliams ir todėl reikšmingai sumažina insulto riziką.
Paprastai skiriami dviejų rūšių antikoaguliantai, nepriklausomai nuo to, kiek laiko pacientui trunka prieširdžių virpėjimas ir koks jo tipas. Tai – vitamino K antagonistai (varfarinas, acenokumarolis) ir tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai (ne vitamino K antagonistai). Ir vienos, ir kitos grupės vaistai vartojami tabletėmis, o esminis jų skirtumas yra tas, kad, skiriant varfariną ar acenokumarolį, tam, kad būtų galima įvertinti, ar vaistas veikia efektyviai ir, jei reikia, koreguoti dozę, pacientui periodiškai turi būti atliekami kraujo krešėjimo tyrimai (TNS arba INR).
Skiriant tiesioginius geriamuosius antikoaguliantus rekomenduojamomis dozėmis ir dažniu, periodiškai atlikti kraujo krešėjimo tyrimų nereikia, nes pastarųjų vaistų poveikiui daug mažesnę įtaką daro mityba ir kiti vartojami vaistai.
Labai svarbu atsiminti, kad antikoaguliantai turi būti vartojami taip, kaip gydytojas paskyrė. Taip pat labai svarbu atsiminti, kad aspirinas ir klopidogrelis neapsaugo nuo su prieširdžių virpėjimu susijusio insulto.
– Kodėl Lietuvoje daugumai ligonių skiriamas varfarinas, nors mokslo tyrimais įrodyta, kad jis nėra pakankamai veiksmingas?
–Varfarinas yra veiksmingas, jei paciento kraujo krešėjimo vertės – TNS arba INR – yra nuo 2,0 iki 3,0 daugiau nei 70 proc. matavimų (kraujo tyrimai, parinkus dozę, turi būti atliekami ne rečiau kaip kas 4 savaites, galimi nukrypimai – 7 dienos). Be to, varfarinas ar acenokumarolis dabar yra vienintelis pasirinkimas tiems pacientams, kurie serga tam tikromis vožtuvų ligomis.
Lietuvoje didžiausia problema yra ta, kad didžiajai daliai pacientų gydymas varfarinu nėra efektyvus. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto 2019 m. paskelbtais duomenimis, tik 20 proc. varfariną vartojančių pacientų gydymas šiuo vaistu yra efektyvus. Likusiems 80 proc. pacientų yra rizika patirti arba insultą, arba kraujavimą.
Mokslinių tyrimų duomenimis, tiesioginių geriamųjų antikoaguliantų efektyvumas apsaugant nuo išeminio insulto nenusileidžia varfarinui, tačiau tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai, palyginti su varfarinu, sukelia mažiau kraujavimų į smegenis, sumažina mirčių nuo visų priežasčių skaičių, tačiau šiek tiek padidina kraujavimo iš virškinamojo trakto riziką. Todėl, siekiant prieširdžių virpėjimu sergančius pacientus apsaugoti nuo insulto, Europos kardiologų draugija pirmenybę teikia tiesioginiams geriamiesiems antikoaguliantams.
– Kokius reikalavimus turi atitikti pacientas, kad jam būtų skirtas ne vitamino K antikoaguliantas?
– Tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai yra kompensuojami remiantis LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu, įrodžius, kad 2 ar didesnį insulto rizikos balą turinčiam pacientui (tai apskaičiuojama pagal tam tikras taisykles) gydymo varfarinu skirti negalima, pavyzdžiui, jis yra alergiškas vaistui arba gydymas varfarinu yra neefektyvus. Tam, kad įrodytume, jog gydymas varfarinu neefektyvus, būtina nuo 3 iki 6 mėnesių ne rečiau kaip kas 4 savaites (kaip minėjau, galima savaitę anksčiau ar savaitę vėliau šios datos) tirti kraujo krešėjimo rodiklius (INR arba TNS), juos pateikti oficialiu dokumentu kardiologui ir, jei pacientas atitinka įstatyme nurodytus kompensavimo kriterijus, tik tada tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai yra kompensuojami.
– Ar pacientas gali pats įsigyti šių vaistų? Kokios tokio sprendimo pasekmės?
– Pasitaręs su gydytoju ir įvertinęs tiesioginių geriamųjų antikoaguliantų privalumus, pacientas gali iš karto juos pradėti vartoti, o ne varfariną, kaip dabar nuspręsta. Tuomet pacientui teks pirkti vaistą visa kaina pagal gydytojo išrašytą nekompensuojamųjų vaistų receptą. Jei jis norės, kad vaistas jam būtų kompensuojamas, kompensavimo sąlygas jau minėjau, pacientas turi liautis vartojęs tiesioginius geriamuosius antikoaguliantus, tuomet iki pusės metų vartoti varfariną, atlikti pradžioje dažniau, po to kas mėnesį kraujo krešėjimo tyrimus ir bandyti atitikti kompensavimo sąlygas. Naujieji vaistai bus kompensuojami tik tuomet, jei bus įrodyta, kad varfarinas nepadeda.
– Kokių taisyklių privalo laikytis varfariną vartojantys ligoniai?
– Pirmiausia, varfariną vartojantys pacientai turėtų kraujo krešėjimo tyrimus atlikti ne rečiau kaip kas 4 savaites (± 7 dienos). Rekomenduojama žymėtis kraujo krešėjimo vertes ir pateikti jas kiekvieną kartą apsilankius savo šeimos gydytojui arba kardiologui. Antra, pacientus kviesčiau pasitarti su šeimos gydytoju ar kardiologu apie vaistų alternatyvas ir galimybę vaistą keisti, jei varfarinas nėra efektyvus.
Varfariną vartojantis pacientas neturėtų užmiršti, jog jo poveikiui labai didelę įtaką daro mitybos ir vartojamų vaistų pokyčiai. Todėl rekomenduojama visuomet maitintis panašiai, nevartoti alkoholio, o dėl naujųjų vaistų vartojimo pasitarti su šeimos gydytoju ar kardiologu.
– Su kokiais sunkumais susiduria gydytojai, pandemijos metu gydydami šiuos ligonius?
– Karantino metu iššūkių nebuvo mažai. Tai ir nuotolinės konsultacijos, kurių metu nėra lengva įvertinti paciento būklę ir neįmanoma atlikti reikiamų tyrimų, ir pacientų baimė bei delsimas kreiptis į gydymo įstaigas, bijant užsikrėsti COVID-19 liga. Šie veiksniai lėmė tai, jog, SVEIDROS duomenimis, kraujo krešumo tyrimų pernai, palyginti su 2019 m., karantino metu sumažėjo trečdaliu.
Neatliekant krešumo tyrimų varfariną vartojančiam pacientui, šio vaisto efektyvumo įvertinti neįmanoma. Todėl pandemijos metu ypač aktualu, kad ne vitamino K antagonistų kompensavimo sąlygos nebūtų tokios griežtos ir daugiau pacientų galėtų gauti kompensuojamųjų vaistų.
– Lietuvos širdies asociacija Vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių kompensavimo komisijai nusiuntė pasiūlymą peržiūrėti ne vitamino K antagonistų kompensavimo taisykles. Kodėl? Ar toks didelis poreikis kompensuoti šiuos vaistus? Kada tikitės sulaukti sprendimo?
– Europos kardiologų draugija ir kitos pasaulio kardiologus vienijančios draugijos vieningai pirmenybę teikia tiesioginiams geriamiesiems antikoaguliantams. Centrinės ir Rytų Europos šalys jau yra labai pagerinusios tiesioginių geriamųjų antikoaguliantų prieinamumą, įskaitant ir mūsų kaimynę Latviją, ir kompensuoja tiesioginius geriamuosius antikoaguliantus pirma eile, kaip ir Vakarų Europos šalys. Lietuva liko viena iš paskutiniųjų šalių, kur tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai gali būti kompensuojami tik įrodžius, kad gydymas varfarinu nėra efektyvus.
Tad Lietuvos širdies asociacijos Pacientų skyrius kreipėsi į Vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių kompensavimo komisiją, prašydamas peržiūrėti tiesioginių geriamųjų antikoaguliantų kompensavimo iš PSDF biudžeto lėšų sąlygas ir užtikrinti geresnį jų prieinamumą pacientams.
Manome, kad šitaip ne tik būtų užtikrinta geresnė apsauga nuo insulto, bet ir taupomos valstybės lėšos, nes pacientai galėtų daug rečiau lankytis gydymo įstaigose dėl kraujo krešumo tyrimų atlikimo ir varfarino dozės korekcijos, o ilgalaikėje perspektyvoje bus sumažintas su prieširdžių virpėjimu susijusių insultų skaičius. Kol kas atsakymo į savo kreipimąsi negavome.
– Kodėl tokia sunkia liga sergantys ligoniai, net ir žinodami pasekmes, nesilanko pas gydytojus ir nesitiria kraujo krešėjimo?
– Manau, kad tie pacientai, kurie įsisąmonina galimas pasekmes, lankosi gydymo įstaigose ir pandemijos metu. Didesnė problema, kad ne visi pacientai suvokia su prieširdžių virpėjimu susijusias rizikas – gal tiesiog nekreipia dėmesio, o gal mes, gydytojai, suprantamai pacientams nepaaiškiname ir neperspėjame.
– Kada, Jūsų nuomone, varfariną vartojančiam pacientui yra didesnė rizika: ar kai praleidžia nustatytą kraujo krešėjimo rodiklių patikrinimą, ar kai eina į gydymo įstaigą, kur galbūt užsikrės COVID-19 infekcija?
– Širdies ir kraujagyslių liga sergančiam pacientui didžiausia rizika kyla tada, kai ignoruoja pavojingus širdies ir kraujagyslių simptomus ir laukia „geresnių laikų“. Turime prisiminti, kad Lietuvoje nuo širdies ir kraujagyslių ligų miršta daugiausia žmonių, tad visos pandemijos metu kardiologai vieningai ragino nedelsti ir kreiptis į gydymo įstaigą. Neužmirškime, kad gydymo įstaigos labai daug dėmesio skiria pacientų apsaugai pandemijos metu ir laikosi visų epidemiologinių reikalavimų.
– Ar svarbu, kad pacientas įsitrauktų į savo gydymą ir kiek jis turi išmanyti apie jam skiriamus vaistus, jų vartojimą, procedūras ir pan.? Ar išmanantis pacientas nėra gydytojo „galvos skausmas“, juk jam reikia aiškinti ne tik ką turėtų daryti, bet ir kodėl?
– Išmanantis pacientas nėra „galvos skausmas“, o puikus gydytojo partneris. Klausiantis pacientas domisi pats ir skatina domėtis aplinkinius ir net gydytoją. Atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog, siekiant gero gydymo rezultato, pacientų mokymas labai svarbus. O gydant prieširdžių virpėjimą pacientas yra svarbiausias – jis vartoja vaistus, jis laikosi rekomendacijų, jis renkasi tarp gydytojo pasiūlytų gydymo alternatyvų.
– Ar nenusvyra rankos nuolatos aiškinant ligoniams, pavyzdžiui, vartojantiems varfariną, kad jiems gyvybiškai svarbu kas mėnesį pasitikrinti kraujo krešėjimo rodiklius, o jie vis tiek neateina pas gydytojus? Kaip Lietuvos širdies asociacija galėtų padidinti jų sąmoningumą?
– Gydytojui svyra rankos, kai pacientas nepasitiki, nesiklauso, turi tvirtą, „nepajudinamą“ su medicinos įrodymais prasilenkiančią nuomonę... O aiškinti bei priminti yra gydytojo darbas, ne mažiau svarbus nei atlikti kraujo tyrimą ar elektrokardiogramą. Į pagalbą gydytojams ateina ir Lietuvos širdies asociacija, kurios vienas pagrindinių tikslų yra šviesti visuomenę. Todėl asociacija inicijuoja pacientų mokymo programas. Tad kviečiu paieškoti išsamesnės informacijos apie prieširdžių virpėjimą bei kitas širdies ir kraujagyslių ligas asociacijos tinklalapyje www.heart.lt arba socialinėje paskyroje https://www.facebook.com/heart.lt/, taip pat jungtis prie Lietuvos širdies asociacijos ir kartu mokytis.