„Pasaulyje išsivysčiusiose šalyse cukriniu diabetu serga apie 5–6 proc. gyventojų ir šis skaičius didėja dėl nejudraus gyvenimo būdo ir netaisyklingos mitybos. Lietuvoje sergamumas cukriniu diabetu taip pat artėja prie pasaulinio lygio dėl tinkamos diagnostikos ir iš Vakarų perimamo nesveiko gyvenimo būdo. Tačiau neretai pasitaiko nediagnozuoto cukrinio diabeto komplikacijų“, – kalbėjo Vilniaus miesto klinikinės ligoninės kraujagyslių chirurgas daktaras Tomas Janušauskas.
Viena pačių sudėtingiausių cukrinio diabeto komplikacijų yra diabetinės pėdos sindromas.
Kaip pasakojo daktaras T. Janušauskas, šios komplikacijos pasekmės gali būti itin skaudžios – neįgalumas ar net mirtis.
Cukrinis diabetas – kas tai?
Pasakojimą apie šią komplikaciją gydytojas siūlo pradėti nuo paties cukrinio diabeto apibrėžimo.
„Cukrinis diabetas – tai lėtinė endokrininė liga, trunkanti visą žmogaus gyvenimą nuo jos nustatymo. Sergant šia liga dėl kasos išskiriamo insulino trūkumo ar netinkamo jo veikimo, kai organizmas negali veiksmingai pasisavinti gliukozės ir jos panaudoti, sutrinka visa medžiagų apykaita, didėja gliukozės kiekis kraujyje. Ši liga gali pažeisti inkstus, širdį, kraujagysles, akis, nervų sistemą“, – pasakojo daktaras T. Janušauskas.
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) cukrinį diabetą siūlo klasifikuoti į 1-ojo, 2-ojo tipo ir gestacinį diabetą, taip pat kitų ligų sukeltą gliukozės apykaitos sutrikimą.
1-ojo tipo yra nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas. Juo suserga jauni žmonės.
2-ojo tipo tipo diabetas yra nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas. Tai – vyresnių žmonių liga.
O gestacinis diabetas yra nėščiųjų cukrinis diabetas.
Kai nejauti net į batą papuolusio akmenėlio
Gydytojo T. Janušausko teigimu, diabetinės pėdos sindromas gali pasireikšti sergantiems visų tipų diabetu. Šis sindromas pasireiškia dviem būdais – neuropatija arba neuroišemija.
Neuropatija yra periferinių nervų funkcijos, jutimo ir motorikos sutrikimai. Jie atsiranda dėl cukrinio diabeto sutrikdytos gliukozės apykaitos organizme.
„Esant diabetinei neuropatijai paciento galūnė būna šilta, čiuopiama arterijų pulsacija, jos skausmo ir kiti jutimai būna sutrikę, oda išsausėjusi, atsiradusios neskausmingos, sustorėjusiais kraštais opos.
Neuropatija atsiranda dėl motorinių ir jutiminių nervinių skaidulų pakenkimo, todėl sutrinka jomis sklindančio nervinio impulso perdavimas. Pradžioje žmogui sutrinka skausmo ir temperatūros jutimas, vėliau ir lietimo pojūtis.
Sutrikus jutimams, pacientas nepajunta audinių pažeidimo – į batą papuolusio akmenėlio, nuospaudos, prisilietimo prie karšto ar šalto paviršiaus. Nejuntamas skausmas, atsiranda audinių pažeidimas, per pažeidimą į audinius patenka infekcija.
Dėl sutrikusios motorikos vystosi pėdos raumenų atrofija, pasikeičia pėdos atramos taškai, atsiranda nuospaudos ir mechaninės kilmės opos nuo avalynės.
Dėl kraujagyslių įnervacijos sutrikimo pasikeičia audinių kraujotaka, per atsidariusius arterioveninius šuntus kraujas aplenkia kapiliarų tinklą, sutrinka audinių aprūpinimas krauju – deguonimi ir mitybos medžiagomis, pablogėja audinių atsistatymo savybės: lėčiau gyja žaizdos, greičiau plinta uždegimas ir infekcija audiniuose“, – paaiškino kraujagyslių chirurgas.
Kyla rizika netekti galūnės
Kitas diabetinės pėdos sindromo pasireiškimo būdas yra neuroišemija.
„Neuroišemija atsiranda tuomet, kai dėl diabeto vystosi organus maitinančių arterijų aterosklerozė, sutrinka organų ir audinių aprūpinimas krauju, sutrinka jų medžiagų apykaita bei atsiranda organų ir audinių pažeidimas – opos, žaizdos.
Esant neuroišemijai, galūnė yra šalta, išnyksta pulsai, ilgainiui atsiranda skausmingos opos ir gangrena. Dėl besivystančios aterosklerozės galūnę maitinančios arterijos siaurėja ir užanka, sutrinka arterinio kraujo pritekėjimas į audinius, audiniams ima trūkti deguonies ir mitybos medžiagų, atsiranda žaizdos ir gangrena dėl mažiausių audinių vientisumo pažeidimų. O dėl jutimo sutrikimų uždegimas ir žaizda yra nejuntama ir pastebima per vėlai, kuomet patologinis procesas jau būna išplitęs.
Dėl tos pačios neuropatijos ir blogai koreguoto gliukozės kiekio audiniuose infekcija išplinta labai greitai į gilesnius pėdos sluoksnius, todėl didėja rizika netekti galūnės“, – įspėjo daktaras T. Janušauskas.
Gydytojas pridūrė, kad dėl neuropatijos ir/ar neuroišemijos pažeidžiami ir kiti audiniai bei organai, tačiau, kadangi pėda yra viso organizmo atrama, jai ir kyla didžiausia traumavimo bei pažeidimo rizika, dažniausiai kyla komplikacija.
„Vienas iš tipinių diabetinės pėdos pažeidimų yra Šarko (Charcot) sąnarys. Progresuojant neuropatijai, pacientas ima nejusti smulkių pėdos traumų – raiščių patempimų ir/ar plyšimų netaisyklingai atsirėmus pėda. Ilgainiui čiurnos ir pėdos kaulų sąnariai tampa laisvesni, jų sąnariniai paviršiai ima stipriau ir netaisyklingai trintis vienas į kitą, kremzliniai sąnarių paviršiai traumuojasi, atsiranda kremzlės pažeidimas, dėl kraujotakos pažeidimo vystosi kaulų osteoporozė, atsiranda patologiniai judesiai per sąnarius.
Dėl pėdos skliauto anatomijos pasikeitimo, pakinta pėdos atramos taškai, ima atsirasti nuospaudos ir opos vietose, kur oda mechaniškai spaudžiama ir traumuojama.
Dėl osteoporozės ir sumažėjusios sąnarių fiksacijos raiščiais gali įvykti net patologiniai savaiminiai pėdos kaulų lūžiai, kurių pacientas taip pat nejaučia, o dažnai skundžiasi patinimu, deformacija, atsiradusiomis opomis ar nuospaudomis. Atlikus rentgeno tyrimą randami sąnarinių paviršių deformacijos, išretėję kaulai, lūžimų žymės sąnariuose ir kauluose“, – pasakojo pašnekovas.
Pagrindiniai simptomai
Anot gydytojo, paprastai diabetinės pėdos sindromą turintys pacientai pradeda skųstis pirštų ar net visos pėdos ir blauzdos tirpimu, šalimu, „skruzdėlių bėgiojimas“, „vatinės kojos“, pacientas dažnai nejaučia pagrindo nelygumų, kurie gali pažeisti pado odą.
„Jei yra neuroischemija, tai dar gali būti ir klaudikacija – skausmas einant ir poreikis sustoti, arba net pastovūs galūnės skausmai“, – sakė daktaras T. Janušauskas.
Diagnostikai labai svarbi paciento apžiūra.
„Paciento pėdų oda būna atrofiška, sausa ir išplonėjusi net ir pado srityje. Nagai trapūs, pažeisti grybelio. Blauzdų odos plaukuotumas sumažėjęs ar visai išnykęs. Odoje galima pastebėti įvairaus dydžio papulių, kurios ilgainiui randėja, oda tampa pigmentuota.
Jei vystosi uždegimas, oda toje vietoje būna karšta, paraudusi, čiuopiamas patinimas. Plintant infekcijai, atsiranda pūslės, šlapiavimas, atsiranda gangrenos požymiai“, – vardijo simptomus gydytojas.
Kraujotakos įvertinimui labai svarbu čiuopti arterijų pulsaciją, ištirti arterijų būklę ultragarso aparatu ir/ar atlikti arteriografiją – kontrastinį kraujagyslių tyrimą, kurio metu nustatoma tiksli galūnės arterijų susiaurėjimo ir/ar užakimo laipsnis ir lokalizacija. Taip pat būtina atlikti kraujo tyrimus ir įvertinti uždegimo lygį.
Pašnekovo teigimu, privaloma atlikti ir žaizdose esančio infekcijos sukėlėjo ištyrimą – būtina jį identifikuoti, žinoti jo jautrumą antibiotikams, nes tai ypatingai svarbu tolimesniam kompleksiniam gydymui. Infekcijos sukėlėją būtina nustatyti kuo greičiau, nes sukėlėjai skirtingi, jų agresyvumas ir sukeliamų audinių pažeidimo lygis taip pat įvairus.
„Laiku nepastebėjus žaizdelių pėdoje ar netinkamai jas gydant, infekcija gali pakenkti šalia esančius kaulus. Tuomet prasideda osteomielitas – kaulo uždegimas. Kilus tokiai komplikacijai vienintelis veiksmingas gydymo būdas – pažeistos dalies amputacija.
Progresuojant ir plintant infekcijai, pėdoje gali atsirasti pėdos pūlinys – pūlių sankaupa giliuosiuose pado tarpuose tarp raumenų ir sausgyslių bei pėdos kaulų skliauto. Tai labai grėsminga komplikacija. Dažnai iš išorės gali net nesimatyti didesnių žaizdelių ar gangrenos, o randamas iššutimas ar nedidelės žaizdelės tarpupirštyje.
Įvykus šiai komplikacijai pacientas dažniausiai karščiuoja „žvakėmis“ – temperatūra staiga pakyla virš 38–39°C, pėda patinsta, parausta, gali būti skausminga čiuopiant, bet ne visada, nes, kaip jau minėta, sergantiems diabetu sutrinka jutimai. Atlikus kraujo tyrimus randami padidinti uždegimo rodikliai.
Laiku nepradėjus tinkamo gydymo, infekcija ima plisti – kyla sepsio pavojus“, – įspėjo daktaras T. Janušauskas.
Gydymas privalo būti kompleksinis
Pasidomėjus apie gydymą, gydytojas sakė, kad jis privalo būti kompleksinis, veikiantis visus diabetinės pėdos atsiradimo ir vystymosi veiksnius.
„Skirtingos priemonės taikomos tuo pačiu metu dažniausiai neišskiriant pirmumo. Diabeto komplikacijas turėtų gydyti specialistų komanda: endokrinologas, neurologas, nefrologas, kraujagyslių chirurgas, radiologas. Pagrindinis tikslas – galūnės išsaugojimas. Tačiau išplitus infekcijai ir prasidėjus sepsiui, gydymo tikslu tampa gyvybės gelbėjimas. Tokioje situacijoje būtina atlikti galūnės amputaciją sveikų audinių lygmenyje ir pašalinti visą infekcijos židinį“, – kodėl kartais būtina amputacija paaiškino kraujagyslių chirurgas.
Pacientui būtina sureguliuoti glikemiją, nes per didelis gliukozės kiekis kraujyje ir audiniuose palengvina infekcijos vystymąsi ir plitimą, gilina pažeidimą.
„Labai svarbu, kad pažeista pėda nebūtų toliau traumuojama, todėl būtina vengti pėdos apkrovimo – pacientas gulėti arba judėti naudodamas specialias priemones, kad pažeistų pėdos audinių neveiktų kūno svoris.
Privalomas vietinis atsiradusių žaizdų gydymas negyvybingų audinių pašalinimas aštriu būdu, įvairiomis antiseptinėmis priemonėmis bei specialiais tvarsčiais. Pagrindinis tikslas – apsaugoti atsiradusias žaizdas nuo didesnio pažeidimo, o taip pat nuo infekcijos proceso išplitimo į gilesnius audinius.
Ypatingas dėmesys turi būti skiriamas bendriniam antibakteriniam gydymui. Teisingiausia antibiotikus skirti tik esant organizme išplitusiai uždegimo reakcijai ir identifikavus sukėlėją bei jo jautrumą antibiotikams. Tačiau pasitaiko klinikinių situacijų, kuomet uždegiminės komplikacijos vystosi žaibiškai ir grėsmingai. Tokiu atveju egzistuoja visuotinai priimtos ir rekomenduojamos gydymo schemos, kol bus nustatytas sukėlėjas.
Labai svarbus chirurginis pažeistos pėdos gydymas. Būtina aštriu būtu (skalpeliu, žirklėmis) pašalinti negyvybingus audinius opose. Tokiu būdu greitėja opos išsivalymas ir paspartėja gijimas. Skubios chirurginės intervencijos ypatingai svarbios susidarius pado pūliniui. Jei tik yra įtarimas, kad įvyko ši grėsminga komplikacija, būtina kuo skubiau pacientą operuoti ir padaryti incizijas (gilius įpjovimus) pade. Šios manipuliacijos pagrindinis tikslas – pašalinti pūlius, o taip pat svarbu atverti visus pėdos audinių sluoksnius, kad nesusidarytu sąlygos pūlingam skysčiui užsilaikyti juose, formuotis naujam pūliniui, neleisti infekcijai plisti į sveikus audinius.
Taip pat būtina pašalinti apsinuoginusias sausgysles ar osteomielito pažeistus kaulus. Tokia žaizda gydoma atvirai iki tol, kol sugyja neužsiuvama, joje periodiškai keičiami tvarsčiai su antiseptiniais tirpalais. Jei diabetinėje pėdoje atsiranda gangrena, pvz. piršto, būtina atlikti amputaciją sveikų audinių riboje. Lokalias pėdos chirurgines manipuliacijas galima atlikti dar neatstačius galūnės kraujotakos, nes šių veiksmų tikslas pašalinti negyvybingus audinius ar pūlius ir taip sumažinti infekcijos išplitimo visame organizme riziką“, – pasakojo daktaras T. Janušauskas.
Anot pašnekovo, kompleksinio gydymo priemonių sąraše ypatingai svarbią vietą užima arterinės kraujotakos atstatymas, nes be pakankamo audinių aprūpinimo arteriniu krauju žaizdų gydymas neįmanomas, o naujų pažeidimų rizika yra ypatingai didelė. Nustačius galūnę maitinančių arterijų pažeidimo laipsnį ir lokalizaciją atliekamos kraujotaką atstatančios operacijos – endovaskulinis gydymas (žmonėse žinomas kaip „arterijų prapūtimas“) ar įvairios arterijų rekonstrukcinės operacijos (šuntavimas, atviras arterijos išvalymas – endarterektomija). Dažnai šios operacijos viena kitą papildo.
Kaip komplikacijos išvengti?
Diabetinė pėda ir jos komplikacijos yra labai sunki ir neretai traumuojanti patologija, todėl būtina profilaktika, norint jos išvengti.
„Profilaktika prasideda nuo diabetu sergančio paciento švietimo. Toks pacientas pirmiausia turi suprasti, kad jis turės išmokti gyventi su šia liga visą likusį gyvenimą. Pacientas turi išmokti adekvačiai reguliuoti glikemiją laikydamasis specialios dietos ir vartodamas endokrinologo skirtus medikamentus.
Labai svarbus adekvatus fizinis krūvis, kuris padeda reguliuoti gliukozės kiekį organizme. Jis turėtų išmokti ir kasdieną atidžiai apžiūrėti savo pėdas dėl galimų pažeidimų. Būtina kruopšti ir kasdienė pėdų higiena.
Kadangi pacientus vargina neuropatija ir jutimų susilpnėjimas, labai svarbu atkreipti dėmesį į dėvimą avalynę – ji turi būti patogi ir nespaudžianti, net rekomenduojama speciali ortopedinė avalynė. Net kojinių siūlės tampa svarbios, nes jos gali būti nuospaudų priežastimi.
Būtina pamatuoti vandens temperatūrą prieš prausimąsi, nes temperatūros jutimas yra sutrikęs, o per karštas vanduo gali nudeginti. Būtina vengti drėgmės, pėdas ir ypatingai tarpupirščius būtina kruopščiai išsausinti, nes iššutimai yra vartai infekcijai. Svarbu vengti buityje naudojamų cheminių priemonių, kurios gali chemiškai pažeisti odos vientisumą. Pacientas turi būti išmokytas prižiūrėti kojų nagus, kirpti juos atsargiai, stengdamasis nepažeisti šalia esančios odos.
Tačiau dažnam pacientui labai sunku laikytis profilaktikos – apžiūrą ar higienos procedūras apsunkina regos sutrikimas ar kūno sudėjimas. Visiems pacientams būtinas periodinis apsilankymas diabetinės pėdos kabinetuose, kuriuose jiems bus suteikta visa profilaktinė ir pradinė gydomoji pagalba.
Labai gaila, tačiau dalies pacientų dėl asmeninių patologijos suvokimo problemų komplikacijų profilaktika yra labai bloga, todėl ligos blogėjimo rizika yra žymiai didesnė“, – pastebėjo medikas.