Laimė, susirgusiems šia klastinga liga mūsų šalies gyventojams pagerėjo sąlygos išgyventi ilgiau, mat šis vėžys gali būti kokybiškiau pašalinamas. Klaipėdos universitetinėje ligoninėje storosios žarnos vėžys jau operuojamas ir robotais. Kol kas tai – vienintelė gydymo įstaiga ne tik Lietuvoje, bet ir Baltijos šalyse, kur atliekamos robotinės operacijos.
Apie storosios žarnos vėžį – jo simptomus, susirgti šia liga tikimybę didinančius rizikos veiksnius ir gydymo būdus kalbėjomės su Klaipėdos Universitetinės ligoninės Chirurgijos departamento ir Robotinės chirurgijos programos vadovu, Lietuvos koloproktologų draugijos prezidentu profesoriumi Narimantu Evaldu Samalavičiumi.
– Storosios žarnos vėžys – tylusis vėžys, kuris yra sunkiai aptinkamas ir ankstyvosiose stadijose tarsi neturi išreikštų simptomų. Vis tik, kokie požymiai būtų ženklas, kad laikas susirūpinti ir kreiptis į gydytoją? Kartu, kaip ši onkologinė liga diagnozuojama?
– Specifinių, tik šiai ligai būdingų simptomų storosios žarnos vėžys neturi. Vienas iš pradinių simptomų galėtų būti tuštinimosi funkcijos pasikeitimas: žmogus, pripratęs prie savo žarnyno ritmo, pamažu pastebi, kad jis keičiasi, kai jokių žinomų priežasčių tam nėra. Vidurių pūtimas, protarpiais nepaaiškinamas viduriavimas, ar progresuojantis vidurių užkietėjimas yra būdingi simptomai.
Kuomet vėžys yra kairėje gaubtinės storosios žarnos pusėje ar tiesiojoje žarnoje, dažnai būna kraujas išmatose, kartais su padažnėjusiu neproduktyviu tuštinimusi (tenezmais).
Dešinės storosios gaubtinės žarnos dalies vėžys neretai turi slaptesnę eigą, gali pasireikšti mažakraujyste (atsiranda bendras silpnumas). Kartais, nesant jokiems kitiems simptomams, pacientas pradeda užčiuopti darinį dešinėje pilvo pusėje (tai labiau būdinga pacientams be žymesnio antsvorio ir vyresnio amžiaus). Skausmai pilve gali atsirasti, ligai progresuojant.
Vadinasi, vien net ir nedideli, bet be aiškios priežasties atsiradę žarnyno funkcijos sutrikimai jau yra signalas, kad reikėtų bent jau pasitarti su savo šeimos gydytoju, nekalbant apie mano išvardintus rimtesnius ligos požymius.
Reikia priminti, kad vyresniems nei 50 metų amžiaus žmonėms Lietuvoje yra jau nuo 2009-ųjų veikia ankstyvos storosios žarnos vėžio diagnostikos programa, kurios esmė: kartą per dvejus metus atliekamas imuninis slapto kraujo testas išmatose. Todėl šios amžiaus grupės asmenys turėtų apie tai žinoti ir nepamiršti apie tai pasiteirauti savo šeimos gydytojo.
Jei šis testas teigiamas – pacientas nukreipiamas storojo žarnyno endoskopiniam ištyrimui, tai yra – kolonoskopijai, kuri ir yra pagrindinė storosios žarnos vėžio diagnostikos priemonė. Lanksčiu endoskopu, paprastai intraveninėje nejautroje detaliai apžiūrima visa storoji žarna iki pat aklosios žarnos ir, jei randami kokie nors pakitimai, paimama biopsija.
Šio tyrimo metu taip pat galima pašalinti ikivėžinius susirgimus – storosios žarnos polipus.
Jei diagnozuojamas storosios žarnos vėžys, atliekama ir krūtinės, pilvo bei mažojo dubens kompiuterinė tomografija. Esant tiesiosios žarnos vėžiui, atliekamas dubens magnetinis branduolinis rezonansas. Pastarieji tyrimai iki gydymo padeda nustatyti ligos išplitimo laipsnį ir klinikinę vėžio stadiją.
– Kam šis vėžys gresia labiau – vyrams ar moterims? Ar svarbu amžius, genetiniai veiksniai?
– Tiek vyrus, tiek ir moteris ši liga paliečia vienodai. Amžius yra, be abejo, svarbus, nes, kuo ilgiau žmogus gyvena, tuo didesnė tikimybė, kad jis gali susirgti storosios žarnos vėžiu.
Yra keli genetiškai storosios žarnos vėžį predisponuojantys sindromai – šeiminė adenominė polipozė ir paveldimas ne polipozinis storosios žarnos vėžys. Abiem atvejais autosominiu dominantiniu būdu 50 procentų palikuonių paveldi patologiškai pakitusį šią ligą lemiantį geną. Šiai pacientų grupei taikoma visai kitokia ir žymiai ankstyvesnė patikra, net prevencinis gydymas ir stebėsena. Taip pat būdinga, kad, netaikant šių priemonių, paveldėję geną asmenys storosios žarnos vėžiu suserga jauname amžiuje.
Tam tikrą procentą sudaro taip vadinamas šeiminis vėžys – tai padidinta rizika susirgti storosios žarnos vėžiu, nors aiškaus autosominio dominantinio paveldimumo nėra: jei asmuo storosios žarnos vėžiu ar ikivėžiniu susirgimu (polipu – adenoma) susirgo anksti (iki 55 metų amžiaus), jo palikuoniams susirgti šia liga rizika yra didesnė.
– Kaip liga priklauso nuo žalingų įpročių ir nuo maisto? Gal yra kokie nors produktai, kurie ypač paskatina žarnyno onkologinių ligų atsiradimą?
– Rūkymas, alkoholio vartojimas, jei dietoje yra daug raudonos mėsos, mažas judrumas, vidurių užkietėjimas ir tam tikri kiti veiksniai yra svarbūs šios ligos atsiradime.
– Ar opaligės gali būti vienas iš rizikos veiksnių?
– Ne, opaligė sąsajos su storosios žarnos vėžiu neturi. Tačiau, jei žmogus serga opiniu kolitu, rizika susirgti storosios žarnos vėžiu didėja, ypač jei šia liga serga ilgesnį laiką. Tad, gydant ir stebint opiniu kolitu sergančius pacientus, ilgainiui juos reikia tirti ir dėl didesnės storosios žarnos vėžio rizikos.
– Ar ši liga dažnėja ir jaunėja?
– Lietuvoje tokių domenų mes šiuo metu neturime. Pasaulyje, nors ir nežymiai, bet liga stebima vis kiek dažniau tarp jaunesnių žmonių. Todėl diskutuojama, ar ankstyvos storosios žarnos vėžio diagnostikos programą tam tikrose šalyse, ypač kur šios ligos atvejų daugiau, nereikėtų pradėti nuo 45 metų amžiaus.
– Koks yra mirštamumas nuo šios ligos? Ar ši liga gali būti visiškai išgydoma?
– Manau, kad, išgirdus žodį „vėžys“, paprastai galvojama apie beviltišką ligą. Pažymėtina, kad būtent storosios žarnos vėžys yra potencialiai išgydoma liga. Geriausius išgyvenamumo po šios ligos gydymo rodiklius šiandien pasaulyje turi Pietų Korėja – diagnozavus šią ligą, virš 80 procentų žmonių pasveiksta!
Lietuvoje kol kas tokiais rezultatais pasigirti negalime, bet tyrimai rodo, kad mūsų gydymo rezultatai taip pat gerėja, ir mes stengiamės lygiuotis į galimus geriausius rezultatus. Svarbu tai, kad, jei liga diagnozuojama neišplitusi, kombinuotu gydymu galime tikėtis ją įveikti.
Pagrindinis gydymo metodas, be abejo, yra chirurginis, tad daug kas priklauso nuo kokybiško operacinio gydymo. Pažymėtina, kad, net jei liga jau metastazavo į kitus organus, šiuolaikinės chemoterapijos, biologinės ir taikinių terapijos bei šių gydymo būdų deriniu su chirurginėmis intervencijomis mes taip pat tam tikrais atvejais galime tikėtis pilno pasveikimo.
– Taigi, kaip suprantu, vienas iš gydymo būdų yra chirurginis?
– Nors, kaip jau minėjau, pagrindinis šios ligos gydymas yra chirurginis, gerus gydymo rezultatus galime tikėtis pasiekti tik taikydami kombinuotą gydymą, chirurgiją derindami su chemoterapija, biologine terapija, taikinių terapija ir, tam tikrais atvejais, spinduliniu gydymu.
Neretai tiesiosios žarnos vėžio gydymas prasideda nuo spindulinio gydymo ir chemoterapijos derinio, o operacinis gydymas taikomas praėjus keletui mėnesių po šio neoadjuvantinio gydymo. Jei, prieš planuojant operaciją, nustatome, kad vėžys išnyko pilnai (taip būna 20–30 procentų atvejų), tokį pacientą galima aktyviai stebėti ir net išvengti operacijos, kuri gali turėti neišvengiamų nepageidaujamų pasekmių žmogaus gyvenimo kokybei.
– Klaipėdos universitetinėje ligoninėje šį vėžį jau kurį laiką operuojate, pasitelkę robotus. Kiek laiko jau darote tokias operacijas ir kuo tokios operacijos pranašesnės už tradicines? Kaip suprantu, pjūvis yra mažesnis, tikslumas didesnis ir turbūt sveikimo laikas spartesnis? Ar robotinės operacijos padeda dar labiau padidinti pacientų išgyvenamumą?
– Klaipėdos universitetinėje ligoninėje robotinė chirurgija pradėta taikyti 2018 metų pabaigoje. Iki šiol tai yra vienintelė gydymo įstaiga ir Lietuvoje, ir Baltijos valstybėse, kur atliekamos robotinės operacijos.
Džiugu, kad bent jau kol kas neturėjome mirčių po robotinių operacijų – nors tai ir yra, deja, neišvengiamas chirurgijos palydovas. Nagrinėdami savo duomenis prospektyviai, pastebėjome, kad pacientai greičiau atsigauna po robotinių operacijų, po jų mažiau skauda, operacijų metu mažiau prarandama kraujo, operacija atliekama per mažus pjūvelius, o didesnis pjūvelis atliekamas tik operacijos pabaigoje, šalinant tam tikrą organą.
Robotinės technologijos chirurgijoje esminiai bruožai yra keli. Visų pirma tai – puikus operacinio lauko vaizdas, kuris yra erdvinis ir turi ypatingai gerą raišką.
Robotiniai instrumentai, kurie valdomi nuotoliniu būdu iš valdymo konsolės, yra artikuliuoti, todėl leidžia kokybiškiau nei kitais būdais atlikti operacijas mažose erdvėse. Robotinių instrumentų valdymo tikslumas yra ypatingas, nes sumažinama bet kokia rankų pašalinio judesio įtaka pagrindiniam judesiui atlikti. Tad, geriau matant ir tiksliau preparuojant audinius, vėžys su visu jį supančiu limfatiniu ir kraujagysliniu baseinu pašalinamas kokybiškiau, kartu yra mažesnis pašalinis operacijos poveikis nerviniams rezginiams, ir mažesnė nepageidaujama žala įvairioms funkcijoms.
Svarbus ir chirurgo nuovargis, kuris yra ženkliai mažesnis, nes dirbama labai ergonominėmis sąlygomis.
Nuo pat robotinės chirurgijos pradžios šiuo būdu operuotų pacientų duomenys yra kruopščiai įrašomi į Europinį TRUST registrą, kur yra ir kitų su mūsų turimo tipo robotine įranga operuotų pacientų duomenys iš įvairių Europos valstybių. Renkami ir išgyvenamumo duomenys, bet kol kas, kadangi operacijas atliekame tik treti metai, savų išgyvenamumo duomenų turėti dar negalime.
Pasaulyje robotinė chirurgija ypač paplito prostatos vėžio gydyme – 2018 metais paskelbta metaanalizė iš beveik 17 tūkst. operuotų pacientų parodė, kad robotu operuojant prostatos vėžį buvo mažesnis kraujo praradimas, mažiau reikėjo kraujo perpylimų, buvo geresnė pašalinto operacinio preparato kokybė, pavyko geriau išsaugoti nervinius rezginius, dėl ko mažiau pacientų skundėsi po operacijos sutrikusia lytine funkcija ar atsiradusiu šlapimo nelaikymu ir pasiekti geresni onkologiniai rezultatai.
Šiandien virš 90 procentų operacijų dėl prostatos vėžio visų Jungtinių Amerikos Valstijų masteliu yra robotinės. 2017 metais korėjiečiai paskelbė pirmąjį straipsnį, kuriame parodė, kad po robotinių operacijų dėl tiesiosios žarnos vėžio buvo geresni onkologiniai rezultatai: geresnis 5 metų išgyvenamumas, ilgesnis laikas iki recidyvo ir be ligos progresavimo.
Vis daugiau robotinės chirurgijos privalumų, palyginti su alternatyvomis – atvira ar laparoskopine chirurgija, skelbiama ir kitose chirurgijos srityse. Tad galime drąsiai teigti, kad, operuojant storosios žarnos vėžį, po robotinių operacijų galime tikėtis geresnio išgyvenamumo ir daugiau išsaugotų gyvybių.
– Kiek Klaipėdos universitetinėje ligoninėje robotinių operacijų jau atlikta? Ar jos atliekamos visiems šia liga sergantiems operuotiniems pacientams?
– Šiuo metu jau esame atlikę 470 robotinių operacijų. Jas atlieka ne tik pilvo chirurgai, bet ir urologai bei ginekologai. Urologijoje didžioji dauguma robotinių operacijų yra atliktos dėl prostatos vėžio, o ir visos robotinės chirurgijos pagrindinis objektas yra onkologinis pacientas.
Ši chirurgija jau tapo kasdienybe. Kokių nors specifinių kontraindikacijų robotinei chirurgijai nėra, tad operuojame visus, kuriems galima ši mažai invazinė chirurgija, ir jokios specialios atrankos nėra.
– Ar robotines operacijas kompensuoja ligonių kasos?
– Deja, robotonė chirurgija nėra papildomai finansuojama ligonių kasų, tad dalį jos kaštų tenka dengti pačiai gydymo įstaigai. Mūsų turimos robotinės įrangos vienas iš privalumų yra daugkartinio naudojimo instrumentai, dėl kurių robotinė chirurgija, palyginti su laparoskopine, kainuoja tik truputį brangiau. Žinoma, investicija reikalinga į pačią robotinę įrangą, kuri vis dar nėra pigi.
– Ar operuojate tik klaipėdiečius, Lietuvos Respublikos piliečius, ar sulaukiate pacientų ir iš kitų šalių?
– Pacientai, kuriems atliekame robotines operacijas, atvyksta iš įvairių Lietuvos vietų, nors didesnė jų dalis, be abejo, yra Klaipėdos krašto žmonės.
Kadangi mūsų ligoninėje ši įranga nenaudojam komerciniais tikslais, kol kas užsienio piliečių, išskyrus pavienius atvejus, neoperuojame. Tad visos pastangos skirtos Lietuvos Respublikos piliečiams.