Šeštadienį ryte kalbinta merginos mama sakė, kad po šoko vis dar nepavyksta atsigauti, pasak jos, dukra kol kas kalba „ne savu balsu“.
Prašė apie tai nepranešti
Ketvirtadienį mergina dėl stiprių pilvo skausmų iš Jonavos buvo atvežta į Kauno klinikų Vaikų kliniką. Jai buvo įtarta infekcija, todėl pradėta lašinti lašelinė.
Paauglės būklė smarkiai pablogėjo pradėjus į veną lašėti skysčiui. Pasirodo, reikiamų vaistų buteliuką slaugytoja sumaišė su dezinfekciniu skysčiu ir prasidėjo komplikacijos.
Kaip pasakojo nukentėjusios merginos mama Vita Plančiūnienė, Vaikų klinikos vadovas Rimantas Kėvalas prašė, kad apie šią klaidą artimieji nepraneštų ir už tai siūlė „kompensaciją“.
„Daktaras mane ketvirtadienį tris kartus kvietė į savo kabinetą ir pasakė: „nieko nesakykit niekam, mes jums kompensuosime“. Kaip jie įsivaizduoja tą kompensavimą? Aš manau, kad jie man būtų sumokėję, būtų davę kyšį. Kai pasakiau tai prie žurnalistų, gydytojas gynėsi, kad nieko nesiūlė. Bet man siūlė, sakė, kad parašyčiau pareiškimą ligoninėje, jog ligoninė apmokės gydymą. Aš nepasirašiau“, – kalbėjo V. Plančiūnienė.
Pasak moters, ją toks pasiūlymas supykdė dar labiau ir ji gydytojams pažadėjo taip visko nepalikti – kreiptis į teismą ir pranešti žurnalistams.
Kauno klinikos DELFI paaiškino situaciją, kaip buvo sumaišyti preparatų buteliukai ir pripažino slaugytojos klaidą, tačiau Vaikų klinikos vadovo siūlymo susitarti nekomentavo.
Papildyta
Šeštadienį vakare Vaikų klinikos vadovas R. Kėvalas pateikė savo versiją.
Profesorius R. Kėvalas sako, kad tai, ką pasakojo paauglės mama, yra šmeižtas. „Man labai skaudu, kad esu šmeižiamas bandęs padaryti kriminalinį nusikaltimą, nes kyšio davimas yra kriminalinis nusikaltimas ir baudžiamas pagal tam tikrus įstatymus. Aš noriu pasakyti, kad mes nuo pat pirmų minučių neslėpėme šio atveju ir aš mamos prašiau, kad pasirašytų ir leistų mums, gydytojams komentuoti būklę, kadangi kartais būna tokios situacijos, kad tėvai savo vaiko būklę gali komentuoti, o gydytojams neduoda sutikimo ir kita pusė negali būti išgirsta, – komentavo R. Kėvalas.
– Kalba apie kažkokius pinigus, apie kažkokį siūlymą, atvirai pasakius, yra man visiškai nesuvokiama, nežinau, kodėl tėvai taip elgiasi, ko jie siekia, bet aš dar kartą noriu pasakyti, kad tai yra absoliutus šmeižtas, aš tarsiuosi su advokatu, kaip man elgtis tokioje situacijoje, nes aš nenusipelniau būti šmeižiamas tokiais sunkiais nusikaltimais kaip kyšio siūlymas. <...> Šiandien pats skambinau budinčiam gydytojui, mergaitės būklė yra gera ir ji buvo ruošiama išleisti į namus. Aš esu tos nuomonės, kad mums reikia pradėti klaidų viešinimo kultūrą, kad pacientai mumis pasitikėtų, kad medikai irgi žmonės, kad jie irgi klysta ir kad klaidų viešinimo kultūra turi būti vakarietiška, kad imamasi priemonių toms klaidoms ištaisyti. Man labai gaila, kad kai kurie tėvai tai supranta labai savotiškai ir kartais tokiais neatsakingais veiksmais, netgi šmeižimu priverčia... Turbūt kiti kolegos pagalvos, kad čia iš vis be reikalo viskas buvo sąžiningai pasakyta tėvams. Mes turime būti sąžiningi, lakūnai irgi padaro klaidų ir aviacijoje yra viskas absoliučiai viešinama ir viskas yra keičiama, kad tos klaidos nepasikartotų. Medicinoje taip pat pasitaiko klaidų, ne veltui amerikiečiai pripažinę, kad pašalinis vaistų poveikis yra trečia mirties priežastis JAV, o tai yra aukščiausio lygio medicina. Bet amerikiečiai pasitiki ta medicina ir tiki, kad (medikai – DELFI) yra sąžiningi, atviri, pripažįsta savo klaidas ir daro viską, kad jos nesikartotų. Nesuprantu, kas tuo yra siekiama, bet yra taip, kaip yra. Visi pokalbiai vyko dalyvaujant mano kolegoms.“
Gydytojas pabrėžė, kad paauglės mama nė karto nebuvo jo kabinete. „Mano kabinetas yra aukštai, ketvirtame aukšte, o Vaikų intensyvios terapijos skyrius ir vaikų skubi pagalba yra pirmame aukšte, tai aš net nedrįsau prašyti, kad gerbiama ponia užliptų į ketvirtą aukštą. Viskas vyko intensyvios terapijos skyriuje, budinčių gydytojų kabinete ir mes nė karto nebendravome dviese, visuomet buvo kolegos, – komentavo R. Kėvalas.
– Kai ji (paauglės mama – DELFI) panašiais kaltinimais žarstėsi, kad aš jai siūliau pinigus už neviešinimą jūsų kolegoms, LNK žurnalistams, ir aš paprašiau, kad pasakytų, kas – ar aš, ar dar kažkas kitas siūlė pinigus ir kiek siūlė. Tada atsakymas buvo tyla. Kaip įrodymas, šis pokalbis yra įrašytas.
Iš vienos pusės, aš esu absoliučiai teisus, dėl to, kad nepadariau nė vieno veiksmo, kuris prasilenktų su mano morale, su mano gydytojo ir, pagaliau, su Hipokrato priesaika. Aš ir mano žmonės elgėmės labai sąžiningai su šia moterimi, sudarėme netgi išskirtines sąlygas, leidome pailsėti palatoje, praleisti naktį, gauti maistą ir visa kita. Labai nemalonu ir labai skaudu, galbūt galėčiau visiškai nekreipti į kai kurių žmonių emocijas, pasisakymus, pastabas, tai yra natūralu, nes nesame tobuli, bet labai blogai jaučiuosi, kai esu šmeižiamas, bandęs daryti kriminalinį nusikaltimą.
Žmonės, kurie taip pat reikalauja sąžiningumo ir klaidų pripažinimo iš kitų, taip pat turėtų jausti atsakomybę už tiesos nekalbėjimą, už šmeižtą. Aš manau, kad ši ponia turės atsakyti už mano kaltinimą kriminaliniu nusikaltimu, nes aš turbūt greičiausiai to nepaliksiu, kad kiti kolegos jaustųsi saugiau.“
Po lašelinės pradėjo dusti
Paauglės mama pasakojo, kad lašant trečiai lašelinei, mergina pradėjo dūsti, sakyti, kad jai negera. „Atbėgo seselė ir sako: „Oi, ne tuos vaistus leidžiame“. Greitai išėmė lašelinę, prijungė prie aparatūros ir išvežė į reanimacinį skyrių“, – pasakojo V. Plančiūnienė.
Moteris pasakoja, kad atėjusi į Reanimacijos skyrių, dukrą pamatė išbalusią ir išsigandusią.
„Klausiau, kaip ji jautėsi, kai ją vežė į reanimaciją. Dukra atsakė, kad tuo metu duso ir galvojo, kad miršta. Dabar gydytojai manęs atsiprašinėja, bet man nereikia tų atsiprašymų. Seselė tą rytą kaip tik vėlavo į darbą, buvo išsiblaškiusi“, – kalbėjo V. Plančiūnienė.
Ligoninė klaidą pripažįsta ir atsiprašo
Kaip vėliau paaiškėjo, merginai buvo sulašinta apie porą šimtų mililitrų žaizdų dezinfekcinio tirpalo.
Pasak Kauno klinikų Vaikų ligų klinikos vadovo prof. Rimanto Kėvalo, ketvirtadienį buvo atvežta paauglė, besiskundžianti pilvo skausmu ir besitęsiančiu vėmimu. Atlikus nuodugnią apžiūrą ir po konsultacijos su specialistu, pacientei buvo skirta intraveninė infuzija skysčių atstatymui.
„Sulašėjus vienam tirpalo kiekiui ir bekeičiant kitu tirpalu, įvyko žmogiška klaida – sumaišyti vaistų buteliukai ir pradėtas lašinti sterilus vandeninis tirpalas. Šis nepageidaujamas įvykis buvo pastebėtas iš karto, todėl personalas nedelsiant nutraukė skysčio lašinimą. Buteliukai yra visiškai identiški, įprastai jie nebūna sudėti vienas šalia kito, o jų etiketė skiriasi nežymiai“, – sakė R. Kėvalas.
Profesorius pasakoja, kad pasitarus su daugiadalyke gydytojų specialistų komanda, pacientė stebėjimui buvo paguldyta į Vaikų intensyviosios terapijos skyrių parai.
Jokių šalutinių klinikinių ar organų funkcijų sutrikimų gydytojai neužfiksavo. Merginos būklė išliko gera ir po 24 val. stebėjimo, todėl ji jau perkelta į kitą vaikų ligų skyrių ir netrukus gydytojai planuoja ją išleisti namo.
„Su paciente ir jos artimaisiais visą laiką buvo komunikuojama, paaiškinama, kokie vaistai buvo naudojami ir kas bus daroma toliau. Įvykus klaidai ar nepageidaujamam įvykiui, svarbiausia bendrauti su pacientais ir jų artimaisiais. Įvykus šiai situacijai, mes tą ir darėme nuo pat pradžių“, – sakė R. Kėvalas.
Pasak jo, ligoninės personalas visuomet stengiasi užtikrinti maksimalų pacientų saugumą.
„Šią situaciją nuodugniai išsiaiškinome ir su skyriuje dirbančiu personalu. Atliksime vidinį tyrimą ir darysime viską, kad tokios situacijos daugiau nepasikartotų. Suprantame pacientės ir jos artimųjų susirūpinimą ir išgąstį, todėl dar kartą atsiprašome šeimos už patirtus išgyvenimus“, – sakė R. Kėvalas.
Slaugytoja, padariusi klaidą, kelioms dienoms nušalinta nuo darbo.
Papildyta teismo mediatoriaus, advokatų profesinės bendrijos AVOCAD advokato, Egidijaus Langio komentaru:
Ginčai sveikatos priežiūros srityje – visai neretas reiškinys. Kreipdamasis į gydytoją, pacientas tikisi atidaus rūpinimosi jo sveikata ir stipriai nusivilia, jei padaroma klaida arba kažkas nutinka. Nusivylus vienu mediku, neišvengiamos abejonės ir visa sveikatos priežiūros sistema. Tokias situacijas paprastai lydi stiprios emocijos: netikrumas, nusivylimas, pyktis, baimė.
Nagrinėjamu atveju, tai, kad įvyko klaida, kuomet pacientei vietoje vaistų buvo sulašintas dezinfekcinis skystis, kurį slaugytoja sumaišė su vaistų buteliuku – akivaizdi klaida. Kartu tai yra ir vidinės komunikacijos dalykas ir darbo organizavimo spragos. Kodėl slaugė sumaišė vaistus su dezinfekciniu skysčiu? Pakuotės panašios? Neatidumas? Kodėl buvo sudaryta galimybė įvykti klaidai?
Tačiau šiuo atveju yra svarbu tai, kad gydymo įstaiga pripažino klaidą ir siekė kilusį konfliktą spręsti taikiai. Informacijos atskleidimas, atsiprašymas prisiimant atsakomybę už padarytas klaidas yra sėkmingiausi prevencijos būdai kilti teisminiams ginčams, o mediacija yra geriausias procesas šiuo atveju.
Suprantama ir pacientės mamos reakcija į situaciją, kad buvo siūloma susitarti. Gal per jautriai sureagavo, nevisai tinkamai įvertino situaciją. Bet ar tikrai viešumas ir teismai gali padėti šioje situacijoje?
Geriausias būdas šiuo atveju išspręsti kilusį konfliktą yra mediacija. Klaidos faktas nustatytas. Ginčo dėl to nėra. Aplinkybės aiškios. Sveikatos priežiūros įstaigai gera proga įvertinti vidinius-organizacinius darbo procesus dėl medikamentų skyrimo tvarkos ir užkirsti kelią ateityje atsitikto tokios klaidoms. Pacientei ir jos artimiesiems – jeigu siekia kompensacijos (esant tam pagrindo), yra galimybė susitarti taikiai, be ilgų teisminių ginčų ir didelių išlaidų.
Šios kategorijos ginčai yra kupini emocijų. Emocijas reikia mokėti suvaldyti ir racionaliai bei adekvačiai pažvelgti bei įvertinti situaciją. Mediacijos procesas tam labiausiai tinkamas ir gali šalims padėti susitarti. Todėl rekomenduočiau abiem šalims pasirinkti mediacija, o ne ilgai trunkančius teisminius ginčus.
LNK reportažas apie įvykį: