Ar žinote, kodėl derėtų iš naujo įvertinti cholesterolio svarbą mityboje, daugiau sportuoti, kritiškiau žvelgti į plastiko gaminius ir sauskelnes? Kuo ypatinga viena pacientė, pas ją gydžiusius medikus grįžusi po 10 metų, ir kaip medicina padės mums kilstelti gamtos nustatytas „lubas“? Apie tai išsamiai - Baltijos Amerikos klinikos, Santariškių klinikų vyresniosios gydytojos embriologės, Lietuvos medikų sąjūdžio tarybos pirmininkės interviu.
- Pagalbinio apvaisinimo srityje dirbate jau 20 metų ir galite gana objektyviai įvertinti pasiektus rezultatus. Ar Lietuva neatsilieka nuo pasaulinių tendencijų?
- Man tai buvo visiškai nauja, beprotiškai įdomi sritis – tu prisilieti prie žmogaus gyvybės nuo pat pirmųjų valandų. Tavo akyse įvyksta pirmasis ląstelės pasidalinimas, tada iš 2 į 4 ir tada – rezultatas – pastojusi moteris, gimęs vaikas. Tai – tikras stebuklas.
Lietuvoje pagalbinio apvaisinimo technologinė raida plėtojosi lygiagrečiai kitoms pasaulio valstybėms, tačiau atsilikome kitais rodikliais – žmonių požiūriu.
- Ką turite omenyje?
- Iš pradžių žmonės slėpė turimas vaisingumo problemas, niekam neišsidavė, jei kūdikio susilaukė pagalbinio apvaisinimo procedūros būdu, tai buvo tabu net kalbant su artimiausiais šeimos nariais. Kodėl? Visuomenė buvo tam dar nepasiruošusi. Prisiminkite, kas vyko dar praėjusiais metais Seime priiminėjant Pagalbinio apvaisinimo įstatymą, kokie argumentai skambėjo iš opozicijos lūpų. Nevaisingumas vis dar buvo prilyginamas „palaido“ lytinio gyvenimo būdo pasekmėms. Tai yra visiška netiesa.
- O kokios yra tikrosios nevaisingumo priežastys?
- Dažniausiai tai yra mechaninės priežastys. Lytinių takų nepraeinamumą gali lemti banalus uždegimas, infekcija ar net apendicitas. Vyrams – varikocelė, kraujagyslių išsiplėtimai, galintys pabloginti spermos kokybę. Svarbus net hormonų disbalansas.
Visiškas nevaisingumas – kai nerandama spermatozoidų ar kiaušialąsčių – yra reta ir sudėtinga patologija, tuomet jau prireikia lytinių ląstelių donorystės.
- Pastaruoju metu dažniau kalbama apie vis prastesnę vyrų spermos kokybę. Ar darbo praktikoje pastebite, kad keičiasi svarstyklių balansas?
- Taip, kažkuriuo periodu buvo matyti, kad vyrų spermos kokybė labai sparčiai prastėjo. Tačiau paanalizuokime Lietuvos situaciją – šalyje pagalbinio apvaisinimo procedūros nebuvo kompensuojamos, tad į medikus kreipėsi turtingesnės poros. Tuo metu turėjome apylyges svarstykles – 50 proc. vaisingumo bėdų kildavo iš moters pusės, kita pusė – iš vyro. Stebėjome, kad vyrų spermos kokybė išties prastėjo, tai įrodydavo ir įprastiniai spermos tyrimai. Iš dalies keista, nes populiacija jaunėjo, o tyrimai prastėjo.
Dabar, įteisinus šių procedūrų kompensavimą, tirtis ateina daug platesnis porų spektras ir situacija vėl išsilygina – nustatome ne mažiau ir moters organizmo sąlygotų problemų. O moters ištyrimas iki nevaisingumo gydymo – daug sudėtingesnė procedūra, reikalaujant daugiau investicijų, nei vienkartinis vyro spermos tyrimas. Tad bent jau dabar daugiau porų kreipiasi su moteriška patologija, bet gąsdina tai, kad problemų turintys vyrai yra gana jauni ir jie iš principo neturėtų skųstis problemomis.
- Apie kokio amžiaus vyrus kalbate?
- Tai yra 20-30 metų vyrų karta, kurių spermos kokybė prasta, nors sveikata jie nesiskundžia, „neįtaiko“ į jokias rizikos grupes. Jie jauni, sportuojantys, atletiški.
Tiek mokslinėje literatūroje, tiek mūsų, medikų, įtarimai veda prie kelių priežasčių (kurios, beje, dar nėra visiškai įrodytos). Pirmiausia, vis garsiau kalbama apie vadinamosios „pampersų kartos“ fenomeną. Visiems buvo labai patogu berniukus auginti su vienkartinėmis sauskelnėmis, tačiau šilumos poveikis vyriškiems lytiniams organams gali būti labai pavojingas. Dar reikia papildomų tyrimų, tačiau manoma, kad būtent šiluma gali pažeisti spermatogenezę.
Užsienio šalyse vis labiau akcentuojama dar viena problema – tai padidėjęs plastiko naudojimas. Net ir „gerojo“ plastiko dalelės, patekusios į maistą ir mūsų organizmą, daro poveikį spermatogenezei.
Trečioji tendencija – aplinkos užterštumas, maisto produktų kokybė.
Mūsų gyvenimo kokybės gerėjimas ir lemia tokias civilizacijos ligas kaip vaisingumo bėdos.
- Moterų vaidmuo, sutikite, kalbant apie pagalbinį apvaisinimą, daug ryškesnis. Ką joms tenka ištverti?
- Ar gydysime vyrų ar moterų nevaisingumą, būtent pastarųjų vaidmuo, žinoma, bus didesnis. Moterims tenka hormoninė stimuliacija, punkcijos, kiaušialąstės paėmimai. Svarbu paminėti ne tik medicinines intervencijas, tačiau ir nemažą psichologinį krūvį. Daugelyje užsienio šalių tokioms poroms yra skiriama privalomoji psichologinė pagalba, supažindinant tiek su procedūros iššūkiais, taip pat paruošianti ir galimai nesėkmei.
- Koks šalyje yra šių procedūrų efektyvumo rodiklis?
- Bendras pastojimo dažnis visame pasaulyje neviršija 50 proc. Jei mūsų klinikoje atliekame papildomą procedūrą – blastocistų auginimas ir patalpinimas – pastojimo dažnis gali išaugti iki 80 proc. Visgi tu negali visoms poroms taikyti šių procedūrų – gali neturėti reikiamo embrionų skaičiaus, blastocistos gali tiesiog neaugti. Tad ir pas mus bendrasis pastojimo dažnis yra stabilus keletą pastarųjų metų - 40-50 proc. Šis procentas reiškia tai, kad iš šimto porų, kurios atėjo pagalbinio apvaisinimo procedūrai, pusė moterų pastos.
- Ar medicininė pažanga pasiekė „lubas“ ir šis procentas vargiai turėtų dar didėti?
- Su ginekologais kalbamės, kad per pastaruosius dvidešimt metų pasiekėme labai didelę pažangą ir nuo 20 proc. šiandien su papildomomis procedūromis galime padėti net 80 proc. porų.
Manau, kad šioje srityje „lubų“ nėra, tačiau 100 proc. vargu ar galėsime pasiekti. Visada bus atvejų, kai bent kelioms moterims punkcijų metu negalėsi surinkti kiaušialąsčių, stimuliacijos nepadės ir t.t. Šioms poroms liks paskutinis langas – kiaušialąsčių, spermatozoidų arba embrionų donorystė.
- Ar (ne)sėkmę gali lemti ir moters amžius, kuris nuolat pabrėžiamas, kalbant apie vaisingumą?
- Skaičius 35 nėra „laužtas iš piršto“. Gamta turi savo rolę ir ja naudojasi. Be to, vėlesniame amžiuje ne tik natūraliai moterims sunkiau pastoti, tačiau auga ir genetinių, amžinių defektų rizika kiaušialąstėje. Tos pačios rizikos galioja ir pagalbiniam apvaisinimui.
Jei į ginekologus kreipiasi poros, kurioms virš 36-erių, gydytoja ragina nebelaukti, nebegaišti laiko tyrinėjimams ar alternatyvių būdų paieškoms. Jaunesnėms moterims daugiau dėmesio skiriame ciklo sureguliavimui, vyrui kartais pakanka keletą mėnesių (tris, jei kalbant konkrečiau, nes per tiek lauko užauga nauja spermatozoidų generacija) pavartoti papildus ir problema išsisprendžia net be medicininių intervencijų. Žinoma, nepamirškime, kad kuo vyrų spermatozoidai dalijasi daugiau kartų, auga genetinių defektų rizika. Todėl vyrams „su amžiumi“ taip pat kyla savi pavojai.
- Genetikai sako, kad visi moters gyvenimo įpročiai atsispindi jos lytinėje ląstelėje – deja, negalime džiaugtis tokiu atsinaujinimu, kokio pakanka vyrams – 3 mėnesiai sporto, sveikos gyvensenos ir voila.
- Iš dalies, tai tiesa, bet yra ir naujienų. Užuomazginės ląstelės susiformuoja dar iki gimstant mergaitei, tačiau pradinio kiaušialąstės formavimosi naujo ciklo metu galime pasinaudoti kamieninėmis ląstelėmis ir taip pagerinti fizinę, biologinę kiaušialąstės kokybę.
Beje, moteriškų ląstelių kokybę labai veikia ir mityba. Nieko neturiu prieš vegetarizmą ar žaliavalgystę, tačiau turėjau pacienčių, kurios lieknos, žavios, sveikos, tačiau jų lytinės ląstelės itin prastos. Paaiškėjus, kad jos laikosi itin griežtų dietų ir tai pakeitus, galime gana greitai pasiekti abiejų pusių lauktų rezultatų. Tiek moteriškų, tiek vyriškų hormonų pradinė, startinė medžiaga – cholesterolis. Todėl negalime riebalų, sviesto ar kiaušinio eliminuoti iš savo mitybos – tai būtinoji statybinė medžiaga tiek moters, tiek vyro lytinei ląstelei.
Svarbi ne tik genetika, bet ir epigenetika.
- 2016 m. birželį Seimas svarstė pagalbinio apvaisinimo įstatymą ir priėmė liberalųjį jo variantą. Nuo praėjusių metų pradžios poros jau gali realiai juo naudotis, bet medikai, kiek žinau, dar nėra juo visiškai patenkinti. Ar galite papasakoti, kodėl? Kurios dalys dar yra taisytinos?
- Amžinas embrionų šaldymas – nelogiškas. Daugelyje šalių, kurios nėra tiek katalikiškos, suprantama, kad ląstelė nėra amžina ir ji turi savo tam tikrą gyvybinį ciklą. Ląstelė, pavyzdžiui, po 10 metų nebėra tokia gyvybinga kaip užšaldymo metu. Todėl vėliau didelės sąnaudos bus naudojamos negyvos ląstelės saugojimui.
Antras punktas – lytinių ląstelių donorystė. Ji Lietuvoje turėtų būti altruistinė, neapmokama, bet taip mes niekada nesurinksime donorų. Donorui reikia atlikti begalę (infekcinių) tyrimų, tai užtrunka ir laiko, ir finansinių kaštų. Dar daugiau, jei donorui reikia atvykti iš kito miesto, kodėl jam nėra kompensuojamas transportavimas ir kiti kaštai? Moteriai reikės skirti hormoninius vaistus, jai bus atliekama narkozė, vėliau – medicininė intervencija, paimant kiaušialąstes. Kodėl ši moteris turėtų visa tai daryti nemokamai?
Dabar matome, kad viena-kita klinika pasiskelbia, kad galima atlikti apvaisinimą su donoro lytinėmis ląstelėmis. Šiuo metu įstatymas tokią galimybę numato tik universitetinėse klinikose. Galime įžvelgti tam tikrą nelygybę – kodėl vieniems leidžiama, o kitiems ne? Lai pasirenka pacientas, o valstybė rūpinasi kontrolės užtikrinimu.
Toliau – yra kompensuojami du pagalbinio apvaisinimo ciklai. To yra per maža. Daugelyje šalių kalbama, kad geriausiam, efektyviausiam rezultatui reikalingos trys procedūros. Viena pora pastos po pirmo ciklo (taip sutaupydama bendrų pinigų), kita su vaikeliu išeis po antro, tačiau praktika rodo, kad nemažai porų prireikia ir trečio ciklo. Realiai dabar galime vertinti vienerių metų rezultatus – yra porų, kurioms nepasisekė ir jos dabar turės mokėti komercinę kainą.
- Kokie jūsų 2017 m. rezultatai?
- Pas mus (Baltijos Amerikos klinikoje) pacientų, kuriems reikia tokių procedūrų, nei sumažėjo, nei padaugėjo. Mes kasmet atliekame apie 100 pagalbinio apvaisinimo ciklų, tas skaičius yra nekintantis. Iš dalies bijojome, kad pradėjus kompensavimą, daugelis pacienčių nueis į valstybinį sektorių, bet taip nenutiko. Poros turi savus motyvus, ne visi nori konvejerio. Tiesa, pastebėjome, kad praėjusiais metais į mus daugiau kreipėsi vyresnės poros (galime pasidžiaugti, kad jų pastojimo rezultatai siekia 38 proc.).
Visos klinikos jau suskaičiavo savo rezultatus, dabar analizę turėtų atlikti ligonių kasos. Manau, kad tikrai neišnaudojome visų šioms procedūroms skirtų pinigų ir galime pagalvoti, kaip juos „įdarbinti“, padedant likusioms poroms, kompensuojant trečiąjį ciklą. Lietuva yra nedidelė, turime daryti viską, kad visos čia gyvenančios poros galėtų susilaukti atžalų. Nemanau, kad Lietuvoje ir ateityje atliksime daugiau kaip tūkstantį pagalbinio apvaisinimo procedūrų per metus.
- Dar trumpai grįžtant prie amžino embrionų šaldymo klausimo. Gal turite pavyzdžių, kiek ilgiausiai laikytas embrionas atšildytas davė teigiamų rezultatų?
- Praėjusiais metais atšildėme dešimties metų senumo embrioną, kuris pas mus buvo „padėtas“ 2007 m.
Ši moteris prieš dešimt metų sėkmingai pastojo po pirmosios procedūros. Likutinius embrionus ji užsišaldė ir praėjo tiek laiko, kol ji nusprendė vėl norinti vaikų. Nemeluosiu, bijojome rezultatų, tačiau koks buvo visiems džiaugsmas, kai jie kuo puikiausiai atšilo! Juos dar paauginome, kol išsivystė blastocistos, bet, deja, dėl kitų moters priežasčių, kūdikis neužgimė. Tačiau galime džiaugtis, kad visgi praktiškai įsitikinome, kad štai ir po dešimties metų embrionas dar gali atlikti savo vaidmenį.
Dažniausiai poros savo embrionus panaudoja per porą metų, vėliausiai – keturių.
Žinoma, svarbi ir embriono kokybė. Kol nebuvo įstatymo, verčiančio mus šaldyti bet ką, šaldymui buvo atrenkami geriausi, stipriausi embrionai. Šaldymo paslaugą pasirinkdavo iki 10 proc. porų, dabar šis skaičius išaugęs iki 30 proc. (tiek porų lieka embrionai). Saugojimas vyksta -196 laipsnių temperatūroje, embrionus gali paveikti tiek krioprotektoriai, tiek temperatūra, tiek jie gali „neišgyventi“ atšildymo procedūros. Kai šaldydavo tik stipriausius, atšildymo rezultatai buvę geresni. Tai yra įstatyminė nuostata, prasilenkianti su pasaulinėmis rekomendacijomis, kurią reikėtų keisti. Čia nereikia vartoti tokių frazių kaip „nužudymas“ - reikia suvokti, kad embrionai būna arba gyvybingi, arba ne.
Negalvokite, kad pas mes spintose tuos embrionus irgi kaupiame tūkstančiais – per dešimt metų Baltijos Amerikos klinikos veiklos, pagalbinį apvaisinimą atlikome apie 1000 porų. Per tiek laiko tik 100 porų užšaldė savo embrionus, be to, juos vėliau panaudojo per 2-3 ar 4 metus.
- Galiausiai, tiek pas jus, tiek kitose klinikose atliekamos ir virkštelės kraujo kamieninių ląstelių surinkimas ir saugojimas. Kamieninių ląstelių terapija yra laikoma ateities medicina, teigiant, kad šiandieniniai vaikai, taip pat ir pilnametystėje, turės galimybę pasinaudoti naujausiomis gydymo metodikomis. Kiek ši procedūra susijusi su pagalbiniu apvaisinimu ir galimybe padėti poroms įveikti tas gamtos „lubas“, apie kurias kalbėjome anksčiau?
- Embrionai yra gana riboti – jų yra mažai, jie gali būti saugomi gana ribotą laiką. Tuo metu iš kelių lašų kraujo galima išgauti milijonus kamieninių ląstelių. Jų panaudojimas – itin platus. Atliekami įvairių stadijų klinikiniai tyrimai, gydant tokias ligas kaip leukemija, Fankoni anemija, beta-talasemija, kai kurie navikai, limfomos, daugybinės mielomos. Tiriama ir gaunama gerų rezultatų, kai kamieninės ląstelės naudojamos gydant cerebrinį paralyžių, pirmojo tipo diabetą, autizmą, kardiologines ligas ir daug daugiau.
Natūralu, kad virkštelės kraujo kamienines ląsteles tikrai galėsime panaudoti ginekologijoje ir nevaisingumo gydyme. Jau ir šiandien užsienyje labai ploną gimdos gleivinę, dėl kurios embrionai „neprilimpa“ ten, kur jiems reikia, galima pagerinti. Po kamieninių ląstelių terapijos gleivinė regeneruoja, todėl embrionas lengviau implantuojasi. Taip pat tokia terapija gali padėti gydant kiaušialąsčių patologijas, kiaušidžių audinio trūkumą. Tyrimai atliekami ir su vyrų sėklidėmis – po kamieninių ląstelių injekcijų stebimas spermatogenezės atsigaminimas.
Galimybės – beribės ir ateitis, tikiu, mums dar pateiks labai malonių staigmenų. Kamieninių ląstelių pagalba veikiausiai visi 100 proc. galės susilaukti taip lauktų atžalų.