Medikamentinis onkologinių pacientų gydymas kasmet papildomas šiuolaikiniais vaistais, jie padeda pacientams išgyventi ilgiau, tačiau gydymo toksiškumas išlieka, o vaistų sukeltų komplikacijų diagnostika ir gydymas tebėra labai aktualus klausimas tiek pačiam pacientui, tiek jo gydymą organizuojančiam onkologui.
Endokrinopatijos, jų diagnostika ir gydymas, platinos ir kitų chemopreparatų toksinis poveikis inkstų funkcijai, antraciklinų ar biologinių vaistų toksinis poveikis širdžiai, taksanų poveikis periferinei nervų sistemai, biologinės taikinių terapijos toksinis poveikis odai, gydymo toksiškumo diagnostikos, gydymo problemos, toksiškumo prevencija, įdomių klinikinių toksiškumo atvejų pristatymas ir nagrinėjimas – apie šias problemas diskutavo Lietuvos chemoterapeutai Nacionaliniame vėžio institute.
Chemoterapijos toksiškumas – šių dienų aktualija
Pasak Nacionalinio vėžio instituto Chemoterapijos skyriaus vedėjos gydytojos onkologės chemoterapeutės dr. Birutės Brasiūnienės, per pastaruosius dešimtmečius mokslo atradimai labai keitė ir tebekeičia gydymo nuo vėžio sampratą ir apimtis. Šiandien pacientų medikamentinis gydymas dažnai jau nebeapsiriboja 6 mėnesiais, išplitusi liga gali būti gydoma keletą ir daugiau metų.
„Plečiasi vaistų nuo navikų indikacijos – gydomas ankstyvesnių stadijų vėžys, įtraukiamos naujos vėžio lokalizacijos, gerėjant gydymo rezultatams ilgėja gydymo preparatais nuo navikų trukmė, atliekama daugiau gydymo ciklų, atsiranda naujų chemoterapijos schemose naudojamų medikamentų, – sako dr. B.Brasiūnienė. – O pacientas, gaunantis chemoterapiją, norėtų savo gydymą derinti su darbu, asmeniniu gyvenimu, savo planais, atostogomis. Vėžio gydymo samprata kinta. Dabar nebeužtenka vaistais nuo vėžio ar kitais gydymo metodais pailginti paciento gyvenimo trukmę, stengiamasi išsaugoti jo gyvenimo kokybę gydymosi metu – visai išvengti ar sumažinti šalutinį poveikį.“
Vis dar bijome
Apie gydymo nuo vėžio toksiškumą reikia kalbėti ir dėl visuomenės požiūrio. Deja, vis dar egzistuoja baimėmis ar nežinia apipintas negatyvus požiūris į medikamentinį gydymą, ypač į įprastinę klasikinę chemoterapiją. Baimė dėl būsimo gydymo dažnai kyla dėl nežinojimo, nors dabar yra daug lengvai pasiekiamos informacijos, bet ji gali būti nelabai suprantama arba neteisingai interpretuojama, o ir aplinkos įtaka ligonio nuomonei yra nemaža.
Bijodami šalutinių reiškinių ar neturėdami visos informacijos apie pasaulyje pripažintus įrodymais pagrįstus medikamentinio gydymo vaistus žmonės griebiasi savigydos – musmirėmis, rupūžėmis, soda ir t. t ar retais atvejais išvis nori atsisakyti chemoterapinio gydymo. „Labai apmaudu, kai ligonis taip nusprendžia, ypač, kai siūlomo gydymo nauda yra įrodyta didelės apimties klinikiniais tyrimais, – sako gydytoja onkologė chemoterapeutė. – Kita vertus, šie liūdni faktai tik patvirtina, kaip svarbu sergančiajam paaiškinti, kokia yra gydymo nuo vėžio svarba, perspėti dėl galimų sunkumų.“
Be abejo, žmogus jaučia baimę ir nežinią dėl būsimo gydymo, ypač prieš pradedant gydymą. „Tai yra natūrali žmogaus reakcija į naujus, dažnai sudėtingus ir mažai žinomus dalykus, o juk chemoterapijos metu ne tik naikinamos vėžinės ląstelės, bet ir pažeidžiami kai kurie sveiki organizmo audiniai, dėl ko ir atsiranda šalutinių reiškinių, – sako dr. B. Brasiūnienė. – Patirtis rodo, jog toksiškumo problema egzistuoja tiek, kiek egzistuoja gydymas chemoterapija – greitai bus šimtas metų, kai taikoma ši terapija. Chemoterapija pradėta taikyti praėjusio amžiaus pradžioje. Iki dabar žinomas ir efektyviai skiriamas gydymas 5-fluorourocilu, sukurtu 1957 m. Dar po keleto dešimtmečių – 1996 m. – sukuriami ir su chemoterapija pradėti sėkmingai derinti biologiniai vaistai. Šiandien jau turime ir kuriamus naujausius imunoterapinius vaistus.“
Pasak dr. B. Brasiūnienės, vaistai nuo vėžio veikia visas be išimties žmogaus organizmo sistemas, todėl kalbant apie gydymo toksiškumą reikia kalbėti ne vien tik apie vieno organo ar funkcijos pažeidimą, bet ir apie viso organizmo įvairių funkcijų išderinimą. „Tradiciškai žinomi pagrindiniai šalutiniai chemoterapijos reiškiniai – pykinimas ir vėmimas, gleivinių uždegimas, leukocitų mažėjimas, nuovargis, dažnai – plaukų slinkimas. Šiandien jau galime valdyti pykinimą, vėmimą, neretai pavyksta išvengti leukocitų mažėjimo, sušvelninti vaisto poveikį gleivinėms. Sudėtingiau yra su nuovargio, plaukų slinkimo toksiniu poveikiu, nes siūlomos priemonės, net ir pačios moderniausios, dar nėra pakankamai efektyvios“, – aiškina dr. B. Brasiūnienė.
Nauji iššūkiai gydytojui chemoterapeutui
Palyginti su senosios klasikinės chemoterapijos šalutiniais reiškiniais, šiandien onkologai chemoterapeutai, skirdami naujus vaistus bei jų derinius, pavyzdžiui, chemoterapijos ir biologinių vaistų, chemoterapijos, biologinio vaisto ir imunoterapijos, stebi ne tik geresnius gydymo rezultatus, bet ir susiduria su naujais šalutiniais reiškiniais. „Skiriasi toksiškumo išraiška, atsiranda specifiškesni gydymo toksiškumo požymiai: endokrininių liaukų disfunkcija, karščiavimo sindromai, specifiniai odos pažeidimai ir kita“, – sako gydytoja onkologė chemoterapeutė.
Šiais laikais onkologinio paciento gydymas tampa vis labiau individualizuotas. Tai reiškia, kad dėl mokslo pasiekimų, žinant konkretaus paciento vėžio ląstelės biologiją, paveldimus veiksnius, įvertinus paciento bendrą sveikatos būklę ir gretutines ligas, galima parinkti kuo specifiškesnį ir efektyvesnį gydymą ir tikėtis dar geresnių gydymo rezultatų.
„Onkologinės ligos gydymas naujausiais ir efektyviausiais vaistais yra džiugiausias gydymo aspektas ne tik pačiam pacientui, bet ir jį gydančiam onkologui – sako dr. B. Brasiūnienė. – Tačiau net ir patys naujausi vaistai sukelia šalutinių reiškinių. Kiekvienam chemoterapeutui yra tekę susidurti su ypač retais įgimtais vaisto netoleravimo atvejais (fluorouracilo, irinotekano), – sako dr. B. Brasiūnienė. – Tokiais retais atvejais onkologas chemoterapeutas gali įtarti genetines tokio gydymo netoleravimo priežastis. Šiems labai retiems, bet kasdienėje onkologo praktikoje pasitaikantiems toksiškumo atvejams atpažinti ir diagnozuoti jau reikalingos ne tik žinios, patirtis, bet ir naujausia diagnostinė įranga.“
„Noriu pasidžiaugti, kad Nacionalinio vėžio instituto naujajame Molekulinių genetinių tyrimų centre šiuo metu yra diegiama diagnostinė įranga retiems įgimtiems vaisto netoleravimo atvejams nustatyti, – sako dr. B. Brasiūnienė. – Galėsime tiksliai diagnozuoti vaisto netoleravimo priežastį, koreguoti gydymą bei išvengti paciento būklės pablogėjimo. Beje, dėl tokių papildomų genetinio vaisto netoleravimo ištyrimo galimybių, mūsų teikiamų chemoterapijos paslaugų kokybe galėsime lygiuotis į didžiųjų užsienio šalių vėžio centrus.
Ligonio aplinkos, onkologinės komandos svarba
Kiekvienas onkologas, skiriantis gydymą nuo vėžio, turi išmanyti ne tik vaisto poveikio mechanizmus, gydymo schemas, dozes, bet ir gerai žinoti galimus šalutinius reiškinius, kaip juos gydyti arba kaip jų išvengti. „Labai svarbus vaidmuo tenka ne tik gydytojui, bet ir paciento aplinkai, jo artimiesiems – jie gali pagelbėti pacientui susigaudyti sudėtingose situacijose, bei paciento šeimos gydytojui – šis dažnai būna arčiausiai paciento tarp gydymo ciklų ir gali padėti savo medicinos žiniomis ar prireikus tuoj pat pasikonsultuoti su gydančiu onkologu, – sako gydytoja onkologė chemoterapeutė. – Net įprasta rutininė klinikinė apžiūra neretai suteikia gydytojui labai svarbios informacijos apie ligonio būklę. Kartais pacientai patys gali nesuprasti savo pablogėjusios sveikatos ar nepastebėti kokio naujo atsiradusio simptomo, kartais pacientai būna ir nekalbūs, tik tepasako, kad paskaudėjo nugarą, kažkokį tepalą pavartojo. O apžiūros metu matai herpes zoster bėrimą.
Arba pacientas tvirtina lyg ir neturintis jokių skundų, o paprašius išsižioti matai išopėjusią burnos gleivinę – mukozitą. Kiekvienas paciento ištyrimo etapas gali suteikti daug reikalingos informacijos diagnozuojant gydymo sukeltą toksiškumą.“
Kitas labai svarbus onkologinės komandos narys, kuris pasitinka ir lydi pacientą viso gydymosi chemoterapijos skyriuje metu, yra slaugytoja. Slaugytojos praleidžia daug laiko bendraudamos su pacientais, leisdamos vaistus, o pacientai kartais daug savo bėdų linkę išpasakoti slaugytojoms.
Slaugytoja yra tas asmuo, kuris gali padėti pacientui, papildomai paaiškinti jam neaiškius dalykus, ji yra lyg tarpininkas tarp gydytojo ir ligonio. „Manau, ypač dienos onkologijos chemoterapijos skyriuose, kur pacientai gydosi tik dienos metu, nes nenori atitrūkti nuo savo darbų, namų, tokių pacientų ateityje tik daugės, į tai orientuota visa šio amžiaus chemoterapija, todėl slaugytojų funkcijos ir vaidmuo tik didės ir tam ruoštis turime jau dabar,“ – sako dr. B. Brasiūnienė.
Pasak gydytojos onkologės chemoterapeutės, Prancūzijoje, kur ji dirbo pastaraisiais metais, pirminės gydytojo onkologo konsultacijos trukmė – 1 valanda. Pirmasis paciento ir gydytojo susitikimas labai svarbus, todėl prancūzai pacientai į tokią konsultaciją ateina ne vieni, juos lydi vienas ar keli artimieji, draugai, jie atsineša popieriaus lapą su klausimais gydytojui.
„Gydytojas turi rimtai ruoštis tokiai konsultacijai, jis turi išsianalizuoti dažnai jau labai storą paciento kortelę, naujausius atliktus tyrimus, nes konsultacijos metu yra pasakoma tiksli ligos diagnozė, supažindinama su gydymo planu, atsakoma į klausimus, pacientas apžiūrimas, numatomi papildomi paruošiamieji chemoterapijai tyrimai: kraujo tyrimai, psichologo, dietologo konsultacijos, radiologiniai tyrimai, jeigu nebuvo atlikti ir t. t.
Be gydytojo konsultacijos, pacientas dar turi 1 valandos susitikimą su slaugytoja. Stacionaro slaugytoja įteikia Paciento dienyną, nurodo konsultantų – dietologo, psichologo, socialinio darbuotojo, kosmetologės – kontaktus, duoda perukų salono adresų, paaiškina praktinius chemoterapijos gydymosi momentus, kurių dėl laiko stokos ir konsultacijos sudėtingumo neįmanoma visapusiškai paaiškinti per pirmąją gydytojo konsultaciją (pvz., ar galima sportuoti chemoterapijos metu, ką valgyti ir t. t.).
O ir gydantis, jeigu iškyla klausimų, pacientas dažnai pirmiausia skambina dienos stacionaro slaugytojai – ji į dalį paprastų klausimų pajėgi atsakyti pati, prieš perjungdama skambutį gydytojui. Kas savaitę vyksta onkologinės komandos susitikimai, kur konkrečiai aptariami probleminiai pacientai, o slaugytojos išvados – šalia onkologo ar kitų specialistų išvadų – yra labai reikšmingos sprendžiant su ligonio gydymu susijusias problemas. Manau, kad turime po truputį perimti tokį modelį su didesniu slaugytojų vaidmeniu ir atsakomybėmis, tai dar labiau patobulintų onkologinės pagalbos paslaugų kokybę“, – savo patirtimi dalijosi dr. B. Brasiūnienė.
Dėmesys pacientui
Toliau analizuojant toksiškumo gydant nuo vėžio temą negalima aplenkti ir paties paciento vaidmens, jo norų, pageidavimų, rūpesčio. Kai gerai funkcionuoja trys pagrindinės grandys: pacientas, jo aplinka ir medicinos personalas, kai yra geri ryšiai tarp šių grandžių, kai kiekvienas atlieka savo funkcijas, tik tuomet galima tikėtis geriausio gydymo rezultato.
„Nuo kovo mėnesio Nacionalinio vėžio instituto Chemoterapijos dienos stacionare kiekvienam naujai atvykusiam pacientui įteikiame Paciento dienyną, kurio pagrindinė funkcija – pagerinti paciento ir medicinos personalo kontaktą, – pasakoja dr. B. Brasiūnienė. – Knygelėje nurodomi gydytojų kontaktai, kitų onkologinės komandos narių (įvairių specialistų, dalyvaujančių gydant onkologinį pacientą – dietologo, gastroenterologo, paliatyviosios terapijos gydytojo, psichologo, psichiatro, dermatologo, socialinės darbuotojos) kontaktai, pacientų draugijų kontaktai.
Dienyne pacientas ras patarimų, kaip elgtis savaitgalio, švenčių dienomis, jeigu nutiktų neplanuotų dalykų. Jame nurodoma būsimo chemoterapijos ciklo datos, tyrimų laikas, slaugytojos čia įrašo ligonio duomenis – ūgį, svorį, kraujospūdžio duomenis ir pan. Pacientai čia gali susirašyti klausimus gydytojui, į tokį dienyną gali žvilgtelėti ir šeimos gydytojas, jei jam kyla neaiškumų tarpiniu paciento gydymosi etapu tarp chemoterapijos ciklų. Tokią praktiką mačiau Prancūzijos ligoninėse, tai gerai funkcionuoja, tokios patirtys yra vertingos, jas adaptuojame Nacionalinio vėžio instituto Chemoterapijos dienos stacionare – taip siekiame kuo kokybiškesnių chemoterapijos paslaugų“, – sako dr. B. Brasiūnienė.
Besigydančiajam Nacionaliniame vėžio institute didelis dėmesys skiriamas įvairiais apsektais: čia veikia „Paciento mokykla“, kurioje NVI specialistai skaito paskaitas įvairiomis pacientams aktualiomis temomis – apie gydymo metodus, mitybą, gyvensenos ypatumus, psichologijos dalykus. Į paskaitas susirinkę pacientai gali klausti, išsakyti savo nuomonę ar pageidauti paskaitų naujomis jiems aktualiomis temomis.
Kita graži iniciatyva pradėta praėjusių metų pabaigoje NVI skyriuose besigydančioms pacientėms. Naujas renginių ciklas „Grožio popietės“ – taip pavadinti NVI ir įvairių institucijų ar pavienių iniciatyvų partnerystės principu organizuojami užsiėmimai, kurių tikslas – padėti moteriai susitvarkyti su išvaizdos pokyčiais chemoterapijos metu, kartu pagerinti jos nuotaiką, padidinti savivertę, pasiryžimą drąsiai kovoti su liga. Pacientės gauna praktinių patarimų, kaip išmokti išlikti gražiomis (pvz., kokius dailius galvos apdangalus įmanoma pačioms pasidaryti iš šaliko ar skarelės, jei nuslinko plaukai, koks makiažas geriau dera gydymosi metu), ir net pabandyti naujų potyrių – pavyzdžiui, pasidaryti gražią laikiną tatuiruotę rando srityje.
„Norėtųsi, kad tokia socialinė gydymo įstaigų partnerystė su paramą įvairiausiais būdais galinčiais suteikti bendruomeniniais, socialiniais ar verslo subjektais taptų įprastu reiškiniu onkologijos įstaigose, nes viskas tarnauja bendram tikslui pasiekti – visapusiškai pagelbėti žmogui, susirgusiam onkologine liga“, – sako dr. Birutė Brasiūnienė.