Amsterdamo universiteto akademinio medicinos centro Reprodukcinės medicinos doktorantė, Marie Sklodowska-Curie akademinės draugijos narė bei Oksfordo Universiteto Klinikinės embriologijos magistrė nusprendė netylėti ir pasidalinti savo žiniomis bei pastebėjimais, kaip pagerinti šį itin daug ginčų sukėlusį įstatymą.
Apie studijas, karjeros posūkius bei moralines dilemas, kurias kiekvienas mūsų turėtų išspręsti – specialiame DELFI interviu.
- Ieva, kokia buvo tavo akademinio kelio pradžia?
- Baigusi bakalauro studijas Vilniaus universitete, nusprendžiau pasirinkti klinikinės embriologijos specialybę. Patraukliausią magistrantūros studijų programą radau Oksfordo Universitete, praktiškai ir teoriškai ruošiančiame šios srities lyderius. Po dviejų metų pasiruošimo, įskaitant tęstines studijas Kalifornijos Berklio universitete, sėkmingai įstojau ir išvažiavau į Jungtinę karalystę.
Magistrantūra Oksforde turbūt buvo akademiškai sudėtingiausias laikotarpis, pareikalavęs sistematiško darbo, geležinio užsispyrimo ir motyvacijos, nes lygiuotis reikėjo į iš viso pasaulio susirinkusius talentus. Bet užsibrėžiau tikslą kuo daugiau įsisavinti, o juk paskaitas skaitė net tokie srities ekspertai kaip seras Richardas Gardneris, dirbęs vienoje komandoje su Nobelio premijos laureatais ir pagalbinio apvaisinimo technologijų tėvais Patricku Steptoe ir Robertu Edwardsu. Apgynusi baigiamąjį darbą ir gavusi aukščiausią įvertinimą sėkmingai įgijau magistrės laipsnį.
- Ar gavus antrąjį diplomą nebuvo gana tų mokslų, nepavargai?
- Mano tuometiniai vadovai sakė: „Ieva, gebi analitiškai ir akademiškai mąstyti, stok į doktorantūrą“. Visgi tuo metu į tai žiūrėjau skeptiškai, norėjau daugiau praktikos. Taigi, išvykau į Londoną dirbti valstybinės Guy‘s and St Thomas‘ (Gajaus ir Švento Tomo) ligoninės vaisingumo klinikoje. Ten prisijungiau prie Europoje žymios daktarės Virdžinijos Bolton embriologų komandos, aukščiausio lygio reprodukcinės sveikatos specialistų. Kadangi pacientų kasdien atvykdavo daugybė, ne vienos poros gydymo ciklą galėjau stebėti nuo pat konsultacijų pradžios. Be nuodugnių medicininių tyrimų, operacijų, bei darbo laboratorijoje, dirbdama Londone mačiau ir pacientų psichologines kančias, kai tenka kalbėti apie nevaisingumą ar kai pagalbinio apvaisinimo ciklas būna nesėkmingas.
- Papasakok apie žmones, kurie atvykdavo dėl vaisingumo problemų.
- Situacija užsienyje ir Lietuvoje labai skiriasi. Didžiojoje Britanijoje, Olandijoje – pagalbinio apvaisinimo procedūros yra įteisintos ir remiamos valstybės, todėl žmonės mažiau baiminasi apie tai kalbėti, nebijo kreiptis pagalbos į specialistus.
Atėję į vaisingumo kliniką valstybinėje ligoninėje pacientai yra konsultuojami vyriausiojo reprodukcinės medicinos daktaro, embriologo, genetiko, ir psichologo, nuodugniai ištiriamos medicininės priežastys, kodėl nepavyksta susilaukti vaikų. Nevaisingumas diagnozuojamas tada, kai pora bent metus laiko nesėkmingai bando pastoti. Kartais nevaisingumo gydyme naudojamos ir alternatyvios terapijos, pavyzdžiui, akupunktūra. Tačiau tai priklauso nuo kiekvieno paciento individualių poreikių, o be to, vien alternatyvaus gydymo nepakanka.
- Ar pastebėjai, kad dirbtinį apvaisinimą suptų gąsdinantys mitai?
- Kaip minėjau, Lietuvoje ir užsienyje situacija visiškai skirtinga. Užsienyje pacientas yra labiau informuotas apie tai, kas yra nevaisingumas, ir kaip jam reikėtų interpretuoti savo sveikatos būklę taigi ir mitams vietos ten mažiau. Tuo metu Lietuvoje problema vis dar yra labai stigmatizuota, dažnai dėl nevaisingumo kaltinama tik viena pusė, į šią problemą nežiūrima kaip į rimtą sveikatos sutrikimą. Greičiausiai dėl to žmonės bijo apie nevaisingumą kalbėti ne tik su artimaisiais, bet ir su sveikatos specialistais. O galiausiai jiems trūksta informacijos apie tai, kur kreiptis ir ką daryti. Siekant sumažinti nevaisingumą supančių mitų įtaką, apie šią problemą reikėtų viešai kalbėti spaudoje bei pasirūpinti informaciniais leidiniais. Tiesa, tokius leidinius turi parengti tie asmenys, kurie tikrai išmano šią sritį ir geba pasitelkti pasaulinę praktiką.
Kitose šalyse rengiant informacinius leidinius ar steigiant valstybines klinikas yra įprasta konsultuotis su užsienio ekspertais. Pavyzdžiui, yra tokia institucija – Europos žmogaus reprodukcijos ir embriologijos specialistų draugija, kuri kontroliuoja pagalbinio apvaisinimo procedūras visoje Europoje. Kiekviena šalis kasmet jiems teikia ataskaitas, kiek ir kokių nevaisingumo gydymo procedūrų buvo atlikta, kokie pagalbinių apvaisinimų sėkmės rezultatai. Ši institucija taip pat teikia rekomendacijas nevaisingumo gydymo eigai, laboratorijos procedūroms, rengia reprodukcinės medicinos ir embriologijos specialistų kvalifikacijos kėlimo kursus, pataria, kokią informaciją suteikti pacientams, bei analizuoja etinius ir teisinius procedūrų aspektus. Todėl šalys, norinčios įteisinti pagalbinio apvaisinimo procedūras įprastai kreipiasi į šią organizaciją ir sulaukia geriausių užsienio ekspertų konsultacijų ir parengto įstatymo įvertinimų.
- Dabar, kaip suprantu, doktorantūros mokslus kremti Olandijoje. Papasakok, kaip ten patekai ir kaip olandai žiūri į vaisingumo problemas?
- 2015-ųjų sausį gavau pasiūlymą vykti studijuoti doktorantūros į Olandiją pagal prestižinę Marie Sklodowska-Curie programą. Pagal šią programą šiuo metu ir dirbu Reprodukcinės medicinos centre Amsterdamo Akademiniame medicinos centre. Pagrindinė mano doktorantūros tematika – vaisingumo išsaugojimo galimybės onkologiniams pacientams, ypač vaikams, o žinias gilinti ir akiratį plėsti padeda aktyvus lankymasis ir pranešimų skaitymas tarptautinėse mokslo konferencijose.
Grįžtant prie nevaisingumo gydymo, Olandijoje tai yra reglamentuojama įstatymais. Kai apie Pagalbinio apvaisinimo įstatymo priėmimo procesą ir diskusijas Lietuvoje informavau savo departamento vadovą, Nyderlandų klinikinės embriologijos draugijos prezidentą ir Nyderlandų visuomenės sveikatos, akušerijos ir ginekologijos ekspertinio vertinimo komisijos vice prezidentą, profesorių Sjoerdą Reppingą, jis papasakojo, kad praktiškai visos šalys pereina fazę, kai šiais klausimais labai aktyviai ir audringai diskutuojama. Be abejo, tokios diskusijos skatina tik progresą, o galiausiai tiek visuomenė, tiek politikai turi priimti įrodymais pagrįstą sprendimą visuomenės labui.
Daugelyje šalių diskutuojant apie pagalbinio apvaisinimo įstatymą viena pusė naudoja etinius, emocinius, o kita – medicininus argumentus, ir tie argumentai dažnai persipina. Bet kuriuo atveju, abiem šalim reikia mokėti ir norėti kalbėtis, aiškintis ir pakelti diskusiją į aukštesnį lygį tam, kad pasiektume pažangų ir visuomenei naudingą rezultatą.
- Kalbant apie pagalbinį apvaisinimą, nuolat eskaluojamas etinis požiūrio į embrioną klausimas. Ar yra būdas, kaip padėti visuomenei suformuoti savo vertybinę poziciją?
- Priimant Pagalbinio apvaisinimo įstatymą privalu atsižvelgti į visuomenės nuomonę, užtikrinti efektyvų dialogą tarp visuomenės ir pagalbinio apvaisinimo specialistų, užtikrinti visų šalių pagarbą embrionui, ir, svarbiausia, pagarbą po nevaisingumo gydymo gimusiam vaikui.
Svarbu pabrėžti, kad embriono potencialas tapti žmogumi, išsivystyti į vaiką, yra galimas tik tuomet, kai jis perkeliamas į moters gimdą. Be motinos organizmo, priklausomai nuo terpės, embrionas gali išsivystyti į bet kurį žmogaus audinį, nesudarydamas žmogaus būviui būtinos visumos. Todėl Pagalbinio apvaisinimo įstatymo svarstymo metu privalu apibrėžti embriono moralinį, etinį ir teisinį statusą, būtina atskirti jo būvį prieš implantaciją in vitro (ne moters organizme), in vivo (moters organizme), ir po implantacijos.
Be abejonės, visose šiose stadijose embrionas turi būti suvokiamas kaip būsimas žmogus ir bet kokie su jo gerove susiję veiksmai turi būti atliekami su derama pagarba. Tačiau, atsižvelgiant į tai, kad embrionas negali tapti žmogumi be motinos organizmo, embriono statusas in vitro, t. y. iki perkėlimo į moters organizmą, turi būti apibrėžiamas atskirai. Šiam teigimui pagrįsti galima naudotis moralinių dilemų pavyzdžiais.
1. Įsivaizduokite, kad prieš save matote atvira ugnimi degantį pastatą. Šiame pastate yra embrionų inkubatorius, kuriame auga 40 embrionų. Šalia šio pastato atvira liepsna dega vaikų darželis. Yra žinoma, kad vaikų darželyje tą dieną yra 40 vaikų. Kuriame iš šių dviejų pastatų liepsną gesinsite pirmiausia, jei turimas vandens kiekis yra ribotas. Kodėl?
2. Prakiurus vamzdžiams ligoninėje įspėjama, kad bus užlietos kelios patalpos, įskaitant pagalbinių apvaisinimų laboratoriją, kurioje yra inkubatorius su 40 embrionų, ir mokslinių tyrimų centrą, kurio inkubatoriuje laikomos 40 lėkštelių su žmogaus odos ląstelių kultūromis. Laiko turite tik vieno inkubatoriaus perkėlimui į saugią patalpą. Kurį inkubatorių skubėsite perkelti pirmiausia? Kodėl?
3. Pagalbinių apvaisinimų ir nėščiųjų priežiūros klinikoje nustatytas mirtinai pavojingos infekcijos proveržis. Turite vaistų apsaugoti nėščiąsias, jų kūdikius, ir inkubatoriuje augančius embrionus, tačiau laikas yra kritinis faktorius ir apsaugoti visų nespėsite. Ką skubėsite apsaugoti pirmiausia ir kodėl?
4. Pagalbinio apvaisinimo klinikos embriologei nešant lėkštelę su trimis embrionais apsvaigo galva, ji suklupo ir lėkštelė iškrito iš rankų. Atskubėję kolegos padėjo embriologei atsistoti ir pakėlė iškritusią lėkštelę, tačiau patikrinus jos turinį mikroskopu, embrionų ten nebebuvo. Ar turėtume pareikšti embriologei kaltinimus netyčine žmogžudyste? Kodėl?
- Kitas labai aktualus ir skirtingai vertinamas klausimas – ar turėtume šaldyti embrionus, ar kiaušialąstes?
- Aš, be abejonės, palaikau standartinę poziciją, kai nėra ribojamas šaldomų embrionų skaičius. Kiaušialąsčių šaldymas vietoje vietoje embrionų šaldymo yra rekomenduojamas vėžiu sergančioms moterims vaisingumo išsaugojimo tikslais, susiklosčius nenumatytoms klinikinėms aplinkybėms gydymo metu, įskaitant kiaušidžių perstimuliavimo sindromą, ar besigydančios poros prašymu.
Tačiau aukščiausiu sistematinių studijų meta-analizės standartu laikomoje Cochrane publikacijoje, kuria vadovaujasi tarptautinė embriologų bendruomenė, nurodoma, kad šiuo metu turimi mokslinių ir klinikinių tyrimų kiaušialąsčių šaldymo srityje rezultatai yra nepakankami, tyrimai atlikti mažoms specifinėms pacientų grupėms, juose nenurodomas gyvų gimusių kūdikių skaičius. Taigi, kiaušialąsčių šaldymas negali būti laikomas efektyvesniu nei embrionų šaldymas.
Apibendrinant moksliniais įrodymais pagrįstos medicinos duomenis, galima pažymėti, kad klinikinių nėštumų tikimybė, kai panaudojama viena užšaldyta kiaušialąstė, yra nuo 4,5 proc. iki 12,0 proc., o kai panaudojamas vienas užšaldytas embrionas – 21,3 proc. Todėl visose pasaulio šalyse, išskyrus Maltą, pagalbinio apvaisinimo gydymas yra atliekamas neribojant apvaisinamų kiaušialąsčių skaičiaus, ir kiaušialąsčių šaldymas nerekomenduojamas visiems nevaisingumo gydymo siekiantiems pacientams.
- Tarkime, moteris sėkmingai pagimdo kūdikį. Kas būna su likusiais užšaldytais embrionais?
- Patirtis rodo, kad poros, turinčios užšaldytų embrionų, grįžta – nori antro ar trečio vaikelio.
Pacientų prašoma pasirašyti informuotą sutikimą dėl embrionų saugojimo, kurio terminas gali svyruoti nuo 5 iki 10 metų priklausomai nuo šalies ir gydymo įstaigos, be to saugojimo laikas gali būti ir pratęstas. Jei užšaldomi keli embrionai, o pora daugiau nebenori turėti vaikų, supraskite, embriologui tikrai nėra lengva užbaigti embrionų saugojimo procesą. Mes jaučiame didelę pagarbą kiekvienam embrionui ir saugojimo nutraukimo procedūrą atliekame ją griežtai registruojant ir perduodant informaciją valstybės kontroliuojamoms institucijoms. O grįžtant į gydymo pradžią, medikai ir embriologai padaro viską, kad sumažintų perteklinių embrionų skaičių.
Apibendrinant situaciją Lietuvoje, yra dar daug klausimų, į kuriuos turime patys sau atsakyti, tačiau svarbiausia – remtis įrodymais pagrįsta informacija, o ne gandais ir baimėmis, eiti mokslo ir pažangos keliu, taikant aukščiausius etikos standartus ir nepaminant pamatinių žmogiškųjų vertybių.