Antakalnio poliklinikos direktorius, Lietuvos socialdemokratų partijos (LSDP) Sveikatos reikalų komiteto pirmininkas Evaldas Navickas pranešime spaudai pasakoja, kad visoje sistemoje esama socialinės neteisybės, kuri sunkiai suprantama.
- Koks yra vidutinis gydytojo ir slaugytojo atlyginimas Lietuvoje? Kaip stipriai mes atsiliekame nuo ES šalių?
- Vidutinis gydytojo atlyginimas Lietuvoje (2017 m. rugsėjo mėn. duomenys), neatskaičius mokesčių yra 1474 eurų, o slaugytojo – 740 eurų. Palyginimui, vidutinis gydytojo atlyginimas Estijoje yra 2000-3000 eurų, slaugytojo – apie 1000 eurų. Mes stipriai atsiliekame nuo ES šalių vidurkio, todėl šiandien keliami medikų reikalavimai yra pagrįsti ir suprantami.
- Darbo užmokestį (DU) sveikatos priežiūros sistemoje nustato kiekvienos įstaigos vadovas pagal Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) rekomendacijas. Kokie yra tokios atlyginimų skaičiavimo sistemos trūkumai, kaip reikėtų ją keisti?
- Esu įsitikinęs, kad mediko atlyginimas turėtų būti sudarytas iš dviejų dalių, taip kaip yra dabar, t. y. fiksuotos ir kintamos, tik fiksuotoji DU dalis turėtų būti žymiai didesnė už kintamąją dalį ir sudaryti 70-80 proc. viso DU. Taip pat pritariu tokiam DU formavimo principui, kad fiksuotoji dalis šiek tiek kinta, priklausomai nuo suteiktų paslaugų ar prisirašiusių pacientų skaičiaus, nes tai atspindi mediko darbo krūvį. Kintamoji DU dalis gali būti naudojama kaip skatinamoji priemonė.
Tuo tarpu, slaugytojo atlyginimo didžiąją dalį turėtų sudaryti fiksuotoji dalis, kuri nepriklauso nuo suteiktų paslaugų skaičiaus ar kitų veiksnių (pvz., mediko su kuriuo dirba), o kintamoji atlyginimo dalis turėtų priklausyti nuo slaugytojo darbo kokybės ir suteiktų papildomų paslaugų skaičiaus.
- Valstybinės ligonių kasa finansuoja gydymo įstaigas, atsižvelgiant į suteiktų paslaugų, kurių kiekviena turi tam tikrą įkainį, skaičių (pagal metų pradžioje sudarytą sutartį su teritorine ligonių kasa). Su kokiomis problemomis šioje vietoje susiduria gydymo įstaigos?
- Pirmiausia, reikia pažymėti, kad egzistuoja disproporcijos, nustatant sveikatos priežiūros paslaugų įkainius ir yra reikalingas naujas visų įkainių įvertinimas. Esame teikę nemažai siūlymų SAM dėl paslaugų įkainių nustatymo, tačiau į juos nebuvo atsižvelgta.
Kaip vieną iš disproporcijos pavyzdžių, nustatant sveikatos priežiūros paslaugų įkainius, galima pateikti antrinio ir tretinio lygio specialistų konsultacijų įkainius. Tai reiškia, kad, pavyzdžiui, to paties kardiologo konsultacijos įkainis Antakalnio poliklinikoje yra 30 proc. mažesnis nei Santaros klinikose, o tai sąlygoja ir mažesnį mediko atlyginimą. Manau, specialistų konsultacijų įkainis turėtų priklausyti nuo konsultacijos ir atliekamų manipuliacijų sudėtingumo, o ne nuo to, kokioje įstaigoje atliekama konsultacija.
Dar vienas disproporcijos ir socialinio neteisingumo pavyzdys būtų teikiamas šeimos gydytojo konsultacijos įkainio pagal prisirašiusių pacientų skaičių nustatymo projektas, kai už asmenį, kurio amžius yra iki 1-erių metų, planuojama mokėti 110,90 Eur, o už asmenį, kuris yra vyresnis nei 65-eri metai, planuojama mokėti 41,78 Eur. Įkainis nustatomas, atsižvelgiant į tam tikros amžiaus grupės pacientų apsilankymų dažnį, reikalingų manipuliacijų skaičių, paslaugų apimtis. Visgi, mūsų siūlymas buvo didinti įkainį už vyresnio amžiaus pacientą ir mažinti tas apylinkes, kuriose dominuoja vyresnio amžiaus pacientai, kad jie gautų pilnos apimties šeimos gydytojo paslaugas, jiems reikėtų kuo mažiau kreiptis konsultacijų į specialistus, o gydytojai, dirbantys su vyresnio amžiaus pacientais, nenukentėtų finansiškai.
Kaip minėjau anksčiau, ir ką rodo mano pateikti pavyzdžiai šiuo metu yra labai reikalingas naujas kompleksinis sveikatos priežiūros paslaugų įkainių svarstymas.
- Kelti atlyginimus siūloma reformuojant Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto formavimo principus ir didinant sveikatos priežiūros paslaugų įkainius. Kaip siūloma reformuoti PSDF formavimo principus? Kokių sveikatos priežiūros paslaugų įkainiai turėtų būti didinami ir kodėl?
- Pirmiausia, ypatingą dėmesį reikia skirti procento, skiriamo PSDF nuo BVP, didinimui. Lietuvoje jis yra ypatingai mažas, 4,1 proc, kai išsivysčiusiose Europos šalyse siekia 10 proc. Teko dalyvauti diskusijoje su ekonomistu Raimondu Kuodžiu, kuris atkreipė dėmesį į tai, kad įvertinus visuomenės senėjimo procesus, sergamumą, naujausias technologijas, jų kaštus ir t. t., 2030 m. PSDF poreikis galimai bus 30 proc. nuo BVP. Jeigu tokios prognozės pasitvirtintų, tiek sveikatos priežiūros sistemos darbuotojų, tiek mūsų valstybės laukia dideli iššūkiai.
Antra, stipriai padidinti PSDF biudžeto pajamas būtų galima padidinus valstybės biudžeto įmokas už valstybės draudžiamuosius asmenis, kurios dabar yra ryškiai mažesnės nei privalomojo sveikatos draudimo įmokos, kurias moka dirbantys asmenys. Pavyzdžiui, minimalias pajamas gaunantis asmuo savarankiškai mokantis privalomojo sveikatos draudimo įmokas, sumoka į PSDF 432 eurus per metus, tuo tarpu, valstybė savo lėšomis už valstybės draudžiamuosius asmenis kitais metais numato sumokėti tik 283 eurus.
Kitaip tariant PSDF biudžeto pajamos atrodo taip: 69 proc. sudaro privalomojo sveikatos draudimo įmokos, 29 proc. – valstybės biudžeto įmokos už valstybės draudžiamus asmenis, ir 2 proc. – kitos pajamos.
Valstybės draudžiamų asmenų skaičius nuolat auga, o ekonomistų paskaičiavimais į PSDF biudžetą nesurenkama apie 500 mln. eurų už valstybės draudžiamus asmenis. Jeigu valstybė už asmenis, už kuriuos laiduoja, mokėtų tiek pat, kiek moka savarankiškai dirbantys, įplaukos į privalomąjį sveikatos draudimą didėtų stipriai ir to pakaktų tenkinti pirmuosius medikų bendruomenės reikalavimus.
- Nuo 2017 m. liepos 1 d. buvo padidintos sveikatos priežiūros paslaugų bazinės kainos. Ar padidėjo sveikatos priežiūros specialistų atlyginimai?
- Sveikatos priežiūros įstaigos, padidinus sveikatos priežiūros paslaugų bazines kainas, turėjo galimybę didinti sveikatos priežiūros specialistų atlyginimus (nebūtinai visos tai padarė), tačiau, reikia įvertinti tai, kad padidinus ambulatorinių paslaugų bazines kainas 4 proc., nėra realu padidinti atlyginimus 8 proc, kaip pageidauja SAM, kadangi bent jau mūsų įstaigos mokos fondo didžiąją dalį (82-85 proc.) sudaro darbo užmokestis, o tai reiškia, kad, norint padidinti atlyginimus 8 proc., paslaugų bazines kainas padidinus tik 4 proc., tenka naudoti vidinius rezervus.
- Pasigirsta siūlymų, kad reikėtų mažinti gydymo įstaigų skaičių Lietuvoje ir tokiu būdu būtų „sutaupyta“ pinigų medikų atlyginimams. Ar galėtumėte pakomentuoti tokį siūlymą?
- Manau, kad šioje vietoje reikėtų įvertinti du aspektus: ar paslauga yra prieinama, ir ar paslauga yra kokybiška. Jeigu paslauga yra prieinama, bet nekokybiška, reikėtų siekti, kad ji būtų teikiama ne pagal gyvenamąją vietą, bet regioniniu principu ir būtų kokybiška.
Įvertinus jaunų specialistų nenorą vykti į periferiją, atsižvelgiant į tai, kad paslaugų apimtys periferijoje nėra didelės, o medikų kompetencijos tokiu atveju „stagnuoja“, pritarčiau minčiai, kad ligoninių stambinimas ir toliau turėtų vykti, tačiau, jeigu kažkokia paslauga nėra teikiama miestelyje, turi būti užtikrintas jos prieinamumas artimiausiame mieste, pavyzdžiui, finansuojant pavežėjimo paslaugą, medikų ir socialinių darbuotojų bendradarbiavimą. Kita vertus, miestelyje visada turi būti teikiamos šeimos gydytojo paslaugos, esant poreikiui, slaugos paslaugos, palaikomojo gydymo paslaugos.
- Kokia situacija regionuose? Kaip ten gyvena medikai? Žinoma, kad į regionus pritraukti medikus ypač sunku, net ir pasiūlius geresnį atlyginimą, naudojant papildomas motyvavimo priemones. Ar tai nėra dar viena didžiulė bręstanti problema?
- Taip, iš tiesų, ši problema artimiausiu metu taps labai apčiuopiama. Jau sveikatos priežiūros specialistų rengimo metu reikėtų imtis atitinkamų veiksmų, siekiant jaunus žmones pritraukti dirbti į rajono centrus.
Tam galima pasitelkti kelis būdus: prieš pradedant mokytis rezidentūroje, būtų galima pasirašyti išankstines sutartis, įpareigojančias jaunus specialistus tam tikrą laiko tarpą dirbti provincijoje, bet, žinoma, čia negali būti jokių prievartos elementų, viskas turėtų būti paremta savanoriškumo principu ir turėtų būti pasitelkiamos motyvacinės priemonės.
Deja, dabar bandymai motyvuoti jaunus žmones vykti dirbti į rajonų centrus nėra sėkmingi. Šiuo metu vykdomas Europos Sąjungos fondų finansuojamas projektas, skirtas sveikatos priežiūros paslaugų netolygumams mažinti, kai finansuojami mokslai rezidentūroje su sąlyga, kad jaunas specialistas tam tikrą laiko tarpą dirbs rajono centre.
Mano žiniomis, šiuo metu iš 34 finansuojamų vietų užimtos tik 9. Tai reiškia, kad mes turime iš naujo apsvarstyti motyvacines priemones, ir vienas iš tų svarbių aspektų, tikriausiai, būtų gerokai, gal net dvigubai didesnis atlyginimas rajono centre nei didmiestyje.
Vienas iš medikų peticijoje išreikštų reikalavimų yra maksimalaus darbo krūvio ribojimas ir minimali konsultacijos trukmė. Ar galėtumėte pasakyti, koks dabar vidutinis krūvis tenka, pvz., šeimos gydytojui per dieną, ir kiek laiko jis gali skirti vienam pacientui? Ar galėtumėte palyginti Lietuvos ir kitų šalių gydytojų ir slaugytojų darbo krūvio skirtumus ir konsultacijų trukmės skirtumus?
Manau, kad reikėtų laikytis dabar nustatyto reglamentavimo, kai šeimos gydytojas per valandą turėtų priimti keturis pacientus (nekalbu apie gripo epidemiją), t. y., dirbant pilnu krūviu, 20-24 pacientus per dieną. Šiuo metu šeimos gydytojas priima apie 40, o kartais 60 ir daugiau pacientų per dieną. Tai reiškia, kad konsultacijai gydytojas gali skirti 5 min., kai tuo tarpu užsienio šalyse, pavyzdžiui, specialisto konsultacijai neretai skiriama apie valandą laiko.
Tokia situacija susidaro todėl, kad yra keliami reikalavimai priimti pacientus per tam tikrą nustatytą dienų skaičių; egzistuoja per dideli reikalavimai, išrašant receptus, kai šeimos gydytojas negali tęsti gydymo be specialisto patvirtinimo; per dideli reikalavimai, išrašant siuntimus, kai šeimos gydytojas turi nukreipti pacientą pas specialistą, kad pastarasis išrašytų siuntimą kito specialisto konsultacijai ir t.t. Manau, šeimos gydytojui reikia suteikti daugiau teisių, priimant sprendimus dėl pacientų sveikatos ir gydymo ir be abejo pasitikėti juo.
- Pagal priimtas Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo pataisas, nuo sausio 1 d. įsigalios tvarka, kai šeimos gydytojo konsultacija pacientui turi būti suteikta per 7 kalendorines dienas, o specialisto per 30 dienų. Kaip vertinate šias naujoves?
- Net ir nauja tvarka neišspręs eilių klausimo, nes konkrečių konsultacijų skaičius, kuris gali būti suteiktas sveikatos priežiūros įstaigoje, yra ribotas. Įstaigos turi nustatytas tam tikras sutartines sumas, už kurias jos teikia sveikatos priežiūros paslaugas; anksčiau šios sumos buvo vadinamos kvotomis.
Jeigu sveikatos priežiūros įstaiga suteikia daugiau paslaugų, už jas yra apmokama nepilnai, iš dalies ir priklausomai nuo to, ar skiriamos papildomos PSDF rezervo lėšos už viršsutartines paslaugas. Pavyzdžiui, viršsutartinė neurologo konsultacija be manipuliacijos (t.y. be papildomų tyrimų) bus apmokėta tik 25 proc. nuo pradinės kainos; tuo tarpu, tokia pat konsultacija su manipuliacija bus apmokėta iki 70 proc. Tretinio lygio viršsutartinės paslaugos apmokamos 100 proc. Tokie viršsutartinių paslaugų apmokėjimo skirtumai yra sunkiai suvokiami ir vėlgi juos galime vertinti kaip socialinę neteisybę.
- Peticijoje reikalaujama sustabdyti Sodros ir teritorinių ligonių kasų taikomas finansines sankcijas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms už netyčines administracines sveikatos priežiūros paslaugų teikimo klaidas. Gal galėtumėte plačiau pakomentuoti, pateikti praktinių pavyzdžių, kad galėtume geriau įsivaizduoti situaciją?
- Galiu pateikti kelis praktinius pavyzdžius. Tarkim, šeimos gydytojas, atsižvelgdamas į tai, kad pacientas patekti pas specialistą gali tik po pusės metų, išrašo tęstiniam gydymui antihipertenzinį vaistą, kurį teisę išrašyti turi tik kardiologas. Tai lemia, kad teritorinė ligonių kasa paskiria gydymo įstaigai baudą (apmokėti to vaisto gydymo kaštus), nepaisant to, kad pacientas negali patekti pas kardiologą.
Galimos ir kitokios situacijos. Pavyzdžiui, reabilitacinėje ligoninėje esantis pacientas arba slaugos ligoninėje esančio paciento giminaičiai kreipiasi į šeimos gydytoją dėl vaistų ar medicininės pagalbos priemonių išrašymo, ir šeimos gydytojas, neturėdamas informacijos, kad pacientas šiuo metu yra stacionarizuotas, suteikia pacientui pagalbą, o tai lemia, kad teritorinė ligonių kasa skiria baudą gydymo įstaigai, nes šios gydymo įstaigos medikas neturėjo teisės išrašyti vaistų ar suteikti kitokios pagalbos pacientui, jeigu tuo metu pacientas buvo stacionarizuotas. Šioje situacijoje susiduriame su pacientų piktnaudžiavimo ar tiesiog „nežinojimo“ atvejais, o baudžiamos yra gydymo įstaigos.
Dabar egzistuojančią „bausmių kultūrą“ gerai iliustruoja ir tai, kad PSDF biudžete yra numatytos pajamos už padarytą žalą, kurios planuojama, kad ateinančiais metais augs.
- Peticijoje reikalaujama sudaryti sąlygas gydytojams ir slaugytojams kelti kvalifikaciją. Su kokiais sunkumais šiandien susiduria sveikatos priežiūros specialistai, siekdami tobulėti ir įgyti naujų žinių? Ar teikiama ES fondų parama mokymams?
- Kvalifikacijos kėlimo problema nėra bendro pobūdžio, daug kas priklauso nuo įstaigos vadovo požiūrio ir nuo įstaigos finansinių galimybių. Pavyzdžiui, mūsų įstaigoje yra sudarytos visos galimybės kelti kvalifikaciją, kai to reikia, siekiant prasitęsti licencijos galiojimą.
Jeigu kalbėtume apie ES fondų finansuojamas programas, tai kol kas šiame periode jaučiama didelė stagnacija, galimai susijusi su valdžių kaita; kalbant apie praėjusį laikotarpį, reikia atkreipti dėmesį į tai, kad didžioji dalis ES lėšų buvo paskirstomos, pasitelkiant Lietuvos gydytojų sąjungą, o tai iš principo buvo ydinga praktika, skatinanti piktnaudžiavimą ir ribojanti paramos prieinamumą ne Lietuvos gydytojų sąjungos nariams.
- Dar vienas iš peticijoje keliamų reikalavimų yra teisės aktų projektų derinimas su medicinos darbuotojų profesinėmis sąjungomis, organizacijomis. Ar galėtumėte plačiau pakomentuoti šį reikalavimą, ar norite pasakyti, kad dabar nevyksta teisės aktų projektų derinimas su sveikatos priežiūros specialistais?
- Kuomet yra svarstomas tam tikros srities teisės akto projektas, į darbo grupę yra įtraukiami atitinkamos srities specialistai, tačiau šiuo peticijos reikalavimu daugiau siekiama užtikrinti tai, kad visi teisės aktų projektai būtų skelbiami viešai, pavyzdžiui, SAM tinklalapyje, apie tai būtų informuojama visuomenė, ir per tam tikrą nustatytą laiko tarpą ne tik medikų bendruomenės atstovai, bet ir bet kuris pilietis turėtų galimybę susipažinti su teisės akto projektu ir pateikti jam savo siūlymus/pastabas. Na, o toliau jau yra darbo grupės užduotis atsižvelgti arba neatsižvelgti į pateiktus pasiūlymus.
- Įkurtas Lietuvos medikų sąjūdis. Koks jo statusas ir kokia jo funkcija? Kuo jis skirsis nuo Lietuvos gydytojų sąjungos?
- Laikas parodys, ar šios dvi organizacijos veiks kaip du atskiri vienetai, ar galbūt susivienys vardan bendrų tikslų ir sieks, kad medikai galėtų atlikti savo pilietinę pareigą ir dirbtų pagal specialybę Lietuvoje, o ne svetur. Reikia pripažinti, kad šiandien Lietuvos gydytojų sąjunga „stagnuoja“ ir neatstovauja bendriems gydytojų interesams, neatlieka politikos formuotojos funkcijų.
Kaip jau esu minėjęs viešai anksčiau, nepritariu medikų streikui, bet, jeigu nėra įmanomas dialogas, kartais kitų priemonių nebelieka.
Abiems organizacijoms noriu palinkėti vieno – pasiekti savo tikslų ir geriausia būtų jų siekti bendromis jėgomis.