Ypač retas ligos atvejis
Paprastai tokia liga diagnozuojama po kepenų suriebėjimo arba kepenų cirozės. Gydytojos L. Samuilienės atveju, kepenų ląstelių karcinoma atsirado ne dėl lėtinių kepenų ligų, kas yra reta.
„Retų ligų registras (orpha.net) reta liga laiko tą, kuri per metus pasireiškia 1 asmeniui iš 2000.
Naujų kepenų ląstelių karcinomos be kepenų cirozės atvejų dažnis rytų ir vidurio Europos šalyse kasmet siekia 4,6 atvejo 100 000 gyventojų. Taigi, retų ligų registras šį vėžinį susirgimą laiko reta liga.
Minimos pacientės atveju kepenų ląstelių karcinoma atsirado ne lėtinių kepenų ligų (pvz., cirozės) fone. Tokia situacija pasitaiko gan retai – mažiau nei 1 procentui kepenų vėžiu sergančių pacientų. Kol kas nėra žinomi šį vėžio variantą lemiantys veiksniai. Be abejo, svarbų vaidmenį atlieka genetiniai pokyčiai“, – pasakojo pacientę gydęs Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikų onkologas-chemoterapeutas Domantas Diglys.
Tačiau ši istorija išskirtinė ne tik tuo, kad gydytoja susidūrė su ypač reta liga. Dėl galimybės kompensuoti jai reikalingą gydymą teko ilgokai pakovoti teisme, kur L. Samuilienei atstovavo jos duktė advokatė Aistė Samuilytė. Tai, ko pagaliau pavyko pasiekti teisme, įeis į Lietuvos teismų istoriją, kaip ir bylos nagrinėjimo metu atsiskleidęs itin biurokratiškas atsakingų institucijų požiūris į sunkius ligonius. Plačiau visą šią istoriją portalui „Delfi“ papasakojo A. Samuilytė.
Atsidūrė ant mirties slenksčio
A. Samuilytė prisiminė, kad tuo metu, kai buvo nustatytas auglys, jis buvo neoperuotinas. Nuspręsta taikyti gydymo metodikas, blokuojant kraujotaką ir tuo pačiu stabdant vėžio didėjimą.
„Auglys sumažėjo ir buvo galima atlikti operaciją. Pašalinus auglį iš pradžių atrodė, kad viskas eina geryn. Bet, po kelių mėnesių atlikus kontrolinius tyrimus, paaiškėjo, kad visgi vėžys yra išplitęs po kepenis.
2018 m. rugsėjį pradėtas taikyti kompensuojamas biologinės terapijos gydymas. Iš pradžių atrodė, kad efektas yra, parametrai gerėjo, kaip rodė kontroliniai kraujo ir radiologiniai tyrimai. Bet mama labai netoleravo to vaisto, jautėsi blogai, tuo pačiu pradėjo aiškėti, kad liga progresuoja, efektas buvo laikinas.
2019 m. pradžioje progresavimas vyko ypatingu greičiu: kas savaitę dvigubėdavo neigiami rodikliai ir mama jau taip prastai jautėsi, kad nebevaikščiojo. Ta prasta savijauta buvo ne nuo ligos, o nuo gydymo. Todėl buvo sušauktas konsiliumas ir priimtas sprendimas nutraukti gydymą. 2019 m. vasarį paliktas tik paliatyvus gydymas – tai reiškia, kad su jos diagnoze vidutinis išgyvenamumas yra tik 3–4 mėnesiai.
Kadangi mama gydytoja, ji labai gerai suprato savo padėtį ir jausmas buvo nekoks – negi neįmanoma niekuo padėti? Medikai dar siūlė didinti vaisto dozes, taikyti chemoterapiją, bet buvo akivaizdu, kad tai – visiškai desperatiškas ėjimas. Mama, pati žinodama, koks būtų neigiamas efektas, buvo priėmusi sprendimą netaikyti neefektyvaus gydymo, o verčiau oriai praleisti likusį laiką“, – jautrų momentą prisiminė duktė.
Šeima ieškojo galimų išeičių ir L. Samuilienės sūnus gydytojas išsiaiškino, kad JAV taikomas kiek kitas algoritmas tokiai diagnozei. Jeigu biologinė terapija yra neefektyvi arba nuo jos pasireiškė toksinis poveikis, gydymas keičiamas į imunoterapiją. Imunoterapija jau buvo taikoma ir Lietuvoje, bet vaistas nebuvo registruotas konkrečiai šiai diagnozei.
„Pradėjome analizuoti klinikinius tyrimus, koks būtų realus efektas, perkant vaistą. Žmonės su kepenų ląstelių karcinoma pakankamai trumpai išgyvena. Dažnai nuo ankstesnių gydymų organizmas būna taip nusilpęs, kad nebesugeba kovoti. Tad daug kas tiesiog neišgyvena viso klinikinių tyrimų laikotarpio.
Bet viltį teikė tai, kad toks gydymas turi labai mažai pašalinių poveikių, skirtingai, negu biologinė terapija ir chemoterapija, kurios daro didžiulius pažeidimus gerosioms ląstelėms ir bendrai silpnina organizmą. Imunoterapija padeda „užkurti“ imunitetą ir leidžia jam vėl atpažinti vėžio ląsteles bei kovoti su augliu“, – patikslino A. Samuilytė.
Gimė viltis, kad pacientė dėl gydymo pradės jaustis geriau. Taip ir nutiko.
„Nutraukus biologinę terapiją, mama pakankamai greitai pradėjo jaustis gerai, nors iš pradžių nebuvo imunoterapijos efekto. Ji tiesiog pakilo iš lovos, nes nebegavo vaisto, kuris labai ją nukankino. Po poros mėnesių pasidarėme kontrolę ir buvo teigiama dinamika, kas buvo keista, nes tam reikėtų 4 mėnesių. Paaiškėjo, kad dalis auglių nyksta. Su kepenų vėžiu gerai yra tai, kad, sunaikinus auglį, sveiki audinai atauga, užsipildo ertmės, kuriose buvo vėžys, ir kepenys gali atlikti pilnavertę funkciją“, – kalbėjo pašnekovė.
Taigi, šeima nieko nelaukusi nutarė pirkti vaistą.
Dalis pacientų gydymo netoleruodavo
Paprašytas prisiminti ir pakomentuoti L. Samuilienei taikytą gydymą, gydytojas D. Diglys sakė, kad jį reikėtų vertinti to laiko kontekste.
„Prieš 5 metus vienintelis išplitusiai kepenų ląstelių karcinomai skiriamas ir kompensuojamas gydymas buvo biologinė terapija daugelio kinazių inhibitoriumi. Skiriant šį gydymą, pacientai išgyvendavo ilgiau, būdavo pasiekiama tam tikra ligos kontrolė. Tačiau dalis pacientų šio gydymo tęsti negalėdavo dėl stebimų šalutinių reiškinių ar gydymo eigoje toliau progresuojančio vėžio. Būtent taip nutiko ir minimai pacientei.
2019 metais kito kepenų ląstelių karcinomos gydymo nebuvo ne tik Lietuvoje, bet ir Europoje. Tačiau jau buvo žinomi pirmieji imunoterapinių vaistų, skirtų gydyti šiai ligai, klinikinių tyrimų rezultatai, vaistai pradėti taikyti JAV. Pacientė ir jos artimieji ryžosi vaistus įsigyti savo lėšomis, nes į prašymą kompensuoti gydymą, atsižvelgiant į ligos retumą, labai retų žmogaus sveikatos būklių gydymo išlaidų kompensavimo komisijos nebuvo atsižvelgta.
Imunoterapinis gydymas monokloniniais antikūnais – inovatyvus gydymo metodas, verčiantis organizmo imuninę sistemą atpažinti ir naikinti vėžines ląsteles. Stebimi labai geri tokio gydymo rezultatai gydant plaučių, inkstų, šlapimo pūslės, kepenų ląstelių vėžį, melanomą.
Poniai Samuilienei buvo taikytas imunoterapinis gydymas „Nivolumabu“. Per šešių mėnesių laikotarpį stebėtas teigiamas atsakas į gydymą. Šiuo metu vėžiniai židiniai yra ryškiai sumažėję ir liga neprogresuoja jau ketverius metus“, – portalui „Delfi“ pasidžiaugė gydytojas, pridūręs, kad šiuo metu Lietuvoje jau yra prieinami ir kompensuojami imunoterapiniai vaistai išplitusio kepenų ląstelių vėžio gydymui.
Kelias per teismus
Gydytojas D. Diglys paaiškino, kad retų ligų atveju inovatyvūs gydymo metodai yra brangūs. Tai lemia dideli klinikinių tyrimų kaštai, ieškant veiksmingo vaisto tokių ligų atveju.
„Vienintelis būdas retos ligos atveju gauti tinkamą gydymą Lietuvoje – kreiptis į retų žmogaus sveikatos būklių gydymo išlaidų kompensavimo komisiją ir įrodyti ligos retumą bei norimo vaisto veiksmingumą. Deja, ne visos retos ligos Lietuvoje yra apibrėžtos kaip retos ir vaistai kompensuojami tik labai retų ligų atveju. Valstybinė ligonių kasa (VLK) labai reta liga pripažįstama, kai susirgimas nustatomas ne daugiau kaip vienam pacientui iš 200 000 Lietuvos Respublikos gyventojų per metus. Būtent į šiuos retos ligos apibrėžimo „spąstus“ ir pateko ponia Samuilienė“, – apgailestavo gydytojas.
Apie tuos „spąstus“ išsamiau papasakojo A. Samuilytė: „Norint teikti prašymą dėl labai retos būklės nustatymo ir vaistų kompensavimo, reikia turėti reprezentatyvius tyrimus, įrodančius, kad patenki į nustatytą statistinį vienetą. Lietuvoje „Sveidra“ kaupia asmens, kuriam diagnozuojama kokia nors liga, duomenis, bet niekas to neanalizuoja. Lietuvoje kepenų ląstelių karcinoma gali būti nustatyta radiologinio tyrimo, biopsijos metu, ją gali parodyti tik Alfa fetaproteino rodmuo ir nėra griežto reikalavimo nurodyti, kaip turi būti nustatomas, dėl to įrašant duomenis nesikeičia ligos kodas.
O Ligonių kasos ir Labai retų žmogaus sveikatos būklių gydymo išlaidų kompensavimo komisija (toliau – komisija, aut. past.) žiūri labai formaliai į duomenis „Sveidroje“, nes kodas yra tas pats pagal ligų klasifikaciją“.
VUL Santaros klinikos komisijai pateikė prašymą kompensuoti minėtai pacientei imunoterapiją, bet priimtas sprendimas nekompensuoti, nes neva neįrodyta, kad tokia būklė yra reta. Neatsižvelgta netgi į pateiktus reprezentatyvius 20 metų rinktus Italijos vėžio instituto duomenis, kurie yra artimi Lietuvai, įrodančius, kad tai tikrai yra labai reta būklė.
Santaros klinikos komisijai pateikė apeliacinį skundą. Apeliacinė komisija nurodė, kad sprendimas – nemotyvuotas, grąžino jį į komisiją. Bet komisija vėl priėmė neigiamą sprendimą.
„Tada aš, kaip advokatė, atstovaudama mamai, pateikiau skundą Administraciniam teismui, prašydama išnagrinėti klausimą ir panaikinti nemotyvuotą sprendimą. Bandžiau prašyti, kad teismas priimtų sprendimą, nes mačiau, kad procesas neefektyvus.
Teismas iš pradžių pasakė, kad apskritai mama neturi teisės skųstis, nes Farmacijos įstatyme įrašyta, jog dėl kompensacijos gali kreiptis tik trečio lygio ligoninė, kas savaime yra absurdas, nes kokį interesą, norą ar galimybes gali turėti Santaros klinikos, kurios yra gydymo įstaiga, o ne teisinė kontora, galinti bylinėtis dėl kiekvieno paciento.
Vyriausiajam administraciniam teismui apskundžiau, kad pagal Konstituciją žmogus turi teisę ginti savo teises teisme, o čia apribojama galimybė kreiptis į teismą. Teismas iškart patvirtino tai, kas buvo akivaizdu.
Byla grįžo į pirmos instancijos teismą, kur nesutiko su mano reikalavimu priimti sprendimą iš esmės, nes tai nebūdinga Administraciniam teismui. Bet buvo priimtas sprendimas, kad padaryti procedūriniai pažeidimai, priimtas nemotyvuotas sprendimas ir prašymą reikia nagrinėti iš naujo, atsižvelgti į tai, kad „Sveidros“ duomenys netinkami, o pateikti kiti duomenys.
Grįžome į komisiją. Vėl nemotyvuotas sprendimas. Tada vėl jį apsiskundžiau. Vėl priėmė teismas sprendimą, vėl komisija atmetė ir tada aš nuleidau rankas, nes mama nelabai gerai jautėsi, jai prasidėjo papildomos ligos, dėl kurių ji atsidūrė tarp gyvybės ir mirties. Tiesiog pagalvojau, kad ta kova tiek kainuoja jėgų: slaugau mamą, turiu eiti po teismus, komisijas, kas emociškai sudėtinga, ir nusprendžiau nebeskųsti. Bet profesorius Laimonas Griškevičius, kuris buvo Santaros klinikų atstovas teisme ir lydėjo šiame kelyje, tikėjo mano kova. Kai priėmė sprendimą, sako: „Skųsi?“, sakau: „Neskųsiu“. Bet jis sako: „Aiste, kas jeigu ne tu?“ Jis labai kovoja už pacientų teises ir ieško būdų, kaip hematologiniams pacientams gauti geriausius gydymus.
Buvo gal 5 dienos likusios iki galutinio termino ir man kovinė dvasia užsikūrė. Nusprendžiau vėl užsispyrusiai prašyti, kad teismas nagrinėtų bylą iš esmės. Pagalvojau, kad, jeigu teismas vėl priims mums teigiamą sprendimą, tai mums jokio efekto neduos, nes jis vėl grįš į komisiją ir atsakymas bus neigiamas.
Aš įrodinėjau, kad, pagal Žmogaus teisių teismo praktiką, žmogus negali būti priverstas kurti naujų procesų savo teisėms apginti. Jeigu procesas neefektyvus, vaidmenį turi perimti teismas ir išspręsti, nepaisant teisinio reguliavimo.
Tada vėl turėjome naują teisėjų kolegiją. Jie priėmė sprendimą, kad komisija buvo įsteigta, jog rastų būdus, kaip kompensuoti gydymą. Taigi ji veikė priešingai savo interesams.
Teismas iš esmės išnagrinėjo bylą ir pasakė, kad naikina paskutinį komisijos sprendimą (ankstesni jau buvo panaikinti) ir įpareigoja komisiją skirti vaisto kompensavimą.
Komisijoje buvo pakraupę, kaip teismas juos įpareigojo priimti konkretų sprendimą, bet nelabai liko ką daryti. Aišku, jie vėlavo, nekvietė į posėdį. Tada išsiėmiau vykdomąjį raštą ir suplanavau, kad antstoliai įvykdys sprendimą. Šiuo atveju antstoliai būtų pareikalavę sušaukti posėdį ir įvykdyti teismo sprendimą. Kai išsėmiau vykdomąjį raštą, sveikatos apsaugos ministras sukluso ir sušaukė posėdį. Taip buvo paskirtas vaisto kompensavimas. Šį klausimą „sukome“ nuo 2019 iki 2022 m.“, – teigė A. Samuilytė.
Žalą turės atlyginti SAM ir VLK
Kadangi reikalingi vaistai buvo pirkti iš asmeninių lėšų, A. Samuilytė inicijavo teismo procesą prieš valstybę dėl žalos atlyginimo – tiek turtinės, tiek neturtinės. Neturtinė žala buvo pripažinta ir priteista pacientei išmokėti 5 tūkst. eurų. Tiesa, čia vėl neapsieita be nesusipratimų.
Pirmosios instancijos teismo posėdyje Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) ir komisijos deleguoti VLK asmenys pareiškė, kad nėra tinkami būti valstybės atstovais. Nepaisant to, kad ankstesniuose trijuose teismo procesuose dėl kompensacijos SAM teismo buvo laikoma tinkama būti atsakove. Kadangi komisija nėra juridinis asmuo, ją aptarnauja VLK, tad teismas pastarąją įstaigą įtraukė ir kaip atstovą, ir tuo pačiu, kaip trečiąjį asmenį. Teismas priėmė sprendimą ir priteisė žalą mokėti per pusę VLK ir SAM. Tačiau Ligonių kasos pateikė skundą, įrodinėdami, kad yra tik aptarnaujantys – ne subsidijuojantys, ne išlaikantys komisiją.
„Ką reiškia apskųsti apeliaciniu skundu? Reiškia, kad teks stoti į eilę Lietuvos vyriausiame administraciniame teisme ir vidutiniškai laukti 13–15 mėn.
Man norėjosi, kad mama, kuri yra serganti, pajustų teisingumą, bet, kai pateikė apeliacinį skundą, pagalvojau, kad mama turbūt nesulauks to sprendimo. Skuba tokiais atvejais nenumatyta. Išimtinais atvejais taikoma prioritetinė tvarka. Paaiškinau situaciją teismui, bet mano prašymą atmetė ir skundas nugulė į stalčių.
Tačiau praeitą savaitę teismas išnagrinėjo skundą ir priėmė sprendimą, kad nėra ginčo dėl žalos fakto ir dydžio. Atsakovas yra tinkamas – valstybė, o atstovas nekeičia sprendimo esmės. Apeliacinį skundą nagrinėjo paskutinė instancija. Buvo nagrinėjama, ar padaryti procesinės arba materialinės teisės pažeidimai. Tokių pažeidimų nebuvo. Tokiu atveju paliekamas galioti pirmos instancijos teismo sprendimas, kuriuo buvo priteista po 15 tūkst. sumokėti SAM ir VLK, plius dar 5 tūkst. neturinei žalai atlyginti ir palūkanas“, – džiaugėsi A. Samuilytė.
Gera žinia ir ta, kad L. Samuilienė šiuo metu neblogai jaučiasi ir yra dalinėje remisijoje.
Keletas precedentų
A. Samuilytė patikslino: laimėta byla nereiškia, kad visi pacientai nuo šiol gaus kompensaciją reikalingam gydymui. Šiuo atveju kompensacija gauta pagal specifinį reguliavimą – labai reta būklė.
„Precedentas yra tame, kad žmogus gali ginti savo teises. Antras dalykas, kad, nesant efektyviam, veiksmingam procesui, teismas gali priimti sprendimą, įpareigojantį komisiją priimti sprendimą. Trečias dalykas – tinkamo atsakovo ir jo atstovų nurodymas tokio pobūdžio bylose. Kadangi nutartis neskundžiama, kitiems nebereikės pusantrų metų bylinėtis, kad pasakytų, jog SAM ir VLK tinkami atstovai. Ketvirtas – bendražmogiškas dalykas yra tai, kad įmanoma pasiekti teisingumą ir dabar jo siekiant, ko gero, kelias būtų trumpesnis“, – vylėsi advokatė.
Gydytojas D. Diglys papildė: „Be abejo, pacientės atvejis yra precedentas kitaip vertinti ligos ar būklės retumą, remtis ne vien ligos kodu, bet atsižvelgiant ir į konkretų atvejį, prieš priimant sprendimą dėl vaisto kompensacijos.
Per dešimtmetį Lietuvoje onkologinių ligų gydymui tapo prieinama nemažai inovatyvių vaistų. Tačiau kompensacijos mechanizmas yra lėtas. Nemažai pacientų nebesulaukia galbūt efektyvaus gydymo, kuris gan greitai būna prieinamas kitų Europos šalių gyventojams“.