Moteris įsitikinusi – išlaidas ji patyrė dėl draudimo bendrovės, kurioje buvo apsidraudusi, konsultantės kaltės. Draudimo bendrovė pateikė savąją įvykių versiją ir neigė, kad klientė buvo suklaidinta.
Po viešbučio daktaro apžiūros greitoji išvežė į ligoninę
Turkijos kurorte Alanijoje sutuoktiniai turėjo ilsėtis rugsėjo 11–18 dienomis. Atitinkamai šioms dienoms įsigijo ir kelionės draudimą su apsauga nuo koronaviruso sukeliamų padarinių, apimantį medicinines ir izoliacijos išlaidas.
Tačiau jau penktosios atostogų paros vakarą Giedrės sutuoktinis pradėjo jausti pirmuosius COVID-19 ligos simptomus: vyrą apėmė silpnumas, svaigo galva.
„Manėme, kad galbūt po tos dienos ekskursijos pervargo, tad nuėjome į numerį ilsėtis. Apie pirmą valandą nakties vyras mane pažadino. Jam buvo sukilęs karštis, tirpo burna ir galūnės, sunkiai kalbėjo. Prieš pažadindamas mane jis dar įsigudrino mėginti atsivėsinti po šaltu dušu. Dėl to simptomai dar labiau išryškėjo“, – neabejojo Giedrė.
Sutuoktiniai skubiai kreipėsi į viešbučio registratūrą. Apžiūrėjęs ligonį viešbučio daktaras konstatavo, kad spaudimas buvo itin aukštas, temperatūra pakilusi virš 40 laipsnių.
Sergančiam vyrui buvo iškviesta greitoji. Giedrė irgi važiavo į ligoninę tuo pačiu greitosios automobiliu.
Ligoninėje vyrui atliko COVID-19 testą, paskyrė palatą, kurioje nurodė pasilikti ir žmonai.
„Nakvojau netoli jo lovos ant sofos. Anksti ryte mums atnešė pusryčius, jam padarė širdies kardiogramą, papildomai – kraujo tyrimus, rentgeną. Apie 9–10 val. atėjo gydytojas su vertėja, ir pasakė, kad tyrimai geri, išrašys po pietų. Mes su vyru apsidžiaugėme.
Po pietų mums pranešė, kad vyras serga koronavirusu ir, kol iš draudimo bendrovės negaus atsakymo apie apmokėjimą už suteiktas paslaugas, neleis vykti į izoliacijos vietą.
Prašiau, kad ir man padarytų koronaviruso testą, tačiau atsakė, kad nedarys, nes man dar nepasireiškė simptomai ir testo rezultatai gali būti klaidingi. Tiesa, man bet kokiu atveju nurodė izoliuotis. Dar pridūrė: jeigu sergu, simptomai pasireikš per 3–5 dienas“, – prisiminė Giedrė.
Klausė, ar prasitęsti draudimą
Tai buvo jau rugsėjo 17 diena ir sveikatos draudimas buvo besibaigiąs. Tad Giedrė paskambino į bendrovę „If“, kurioje buvo apsidraudusi, pasitikslinti, kaip toliau elgtis.
„Susisiekusi su draudimo konsultante nupasakojau visą situaciją. Klausiau jos, kaip bus kiekvienu atveju su draudimu (medicinos ir izoliacijos išlaidomis). Pasakiau, kad man COVID-19 tyrimo dar nedaro, o darys tik, jeigu per 3–5 dienas pasireikštų simptomai. Taip pat pasakiau, kad mano draudimas galioja iki 18 dienos ir paklausiau, ar reikia man prasitęsti draudimo apsaugą, nes su vyru kaip ir viskas buvo aišku.
Konsultantė man pasakė, kad nieko man pratęsti nereikia. Man paklausus, ar man po 3–5 dienų pajutus COVID-19 simptomus ir nustačius koronaviruso infekciją, draudimas padengtų medicinines išlaidas, konsultantė telefonu pažadėjo, kad padengs visas išlaidas: tiek izoliacijos, tiek vyro ir mano medicinines išlaidas. Pasakė, kad neturiu ko nerimauti. Taip pat minėjo, kad tą dieną mūsų atvejis buvo vienintelis iš užsienio.
Aiškinomės ir dėl tam tikro apmokėjimo kodo, kurį turėjo suteikti draudimo kompanija, kad būtų padengtos mano vyro ligoninės išlaidos. Tai aiškinomės ilgai ir nuobodžiai, nes konsultantė tvirtino, kad jie neturi išdavinėti kodo. O ligoninės personalas sakėsi nusiuntęs visus dokumentus draudimo bendrovei ir teigė, kad bendrovė privalo atsakyti bei atsiųsti kodą. Galiausiai per parą užtrukusį aiškinimąsi, draudimo kompanija kodą visgi nusprendė atsiųsti“, – kalbėjo Giedrė.
Moteris teigė, kad dėl draudimo bendrovės delsimo atsiųsti minėtąjį kodą jiedviem su vyru teko dar vieną naktį praleisti ligoninėje. Tik rugsėjo 18-osios popietę ligoninės atstovai Giedrę išleido į viešbutį – jai paskirtą izoliacijos vietą. Dar po dienos, rugsėjo 19-ąją, nors draudimas dar nebuvo padengęs ligoninės išlaidų, jos vyrą taip pat parvežė į tą patį viešbutį izoliuotis. Vyrui buvo įduota įvairių vaistų, papildomai pačiam teko įsigyti vitaminų.
Už gydymo paslaugas paklojo 500 eurų
Rugsėjo 22-ąją, praėjus 5 dienoms po to, kai koronavirusą nustatė vyrui, infekcijos simptomai pasireiškė ir Giedrei.
„Man pasidarė negera, silpna, kosėjau, slogavau, turėjau apie 38,5 laipsnio temperatūros. Dar nebuvau supratusi, kad man galimai koronavirusas, dėl slogos kaltinau kondicionierių.
Kreipiausi ir į savo gidę, ir į viešbučio administraciją. Paprašiau vaistų nuo galvos skausmo ir slogos. Tada man viešbutis iškvietė greitąją.
Apie 11 valandą mane pasiėmė greitoji, nuvežė į ligoninę. Ligoninėje man iškart paėmė mėginį koronaviruso infekcijai nustatyti, paguldė Priimamojo skyriuje ir pastatė lašelinę, po to padarė rentgeną.
Labai greitai gavau atsakymą – sergu koronavirusu. Man davė su savim „vaistų nuo koronaviruso“ (įtariu, tai buvo kažkas panašaus į paracetamolį). Taip pat davė receptą antibiotikams, prirašė vitaminų. Visa šita ceremonija baigėsi apie 13 val. Tada jau galėjo mane išrašyti ir nugabenti atgal į paskirtą izoliacijos vietą.
Kad galėčiau grįžti į izoliacijos vietą, reikėjo, jog draudimas apmokėtų ligoninei už suteiktas paslaugas. Porą valandų pralaukus atsakymo iš draudimo bendrovės, man buvo atsakyta, kad mano draudimas nebegalioja, turėjau jį pratęsti. Pasakiau konsultantei visą situaciją: kad prieš tai kita konsultantė tikino, jog prasitęsti draudimo nereikia, kad galios medicininės išlaidos. Konsultantė aiškinosi su viršesniais už save, ką daryti. Tik apie 17.30 val. man pasakė, kad jie neprivalo kompensuoti mano medicininių išlaidų.
Kadangi neturėjau pinigų su savimi, pavyko sutarti su ligonine, kad jie atvežtų mane į izoliacijos vietą, kur atsiskaičiau su gydymo įstaiga. Man buvo išrašyta sąskaita, siekianti 500 eurų. Taip pat vėliau pirkau pagal receptą išrašytus preparatus, kurie kainavo dar apie 50 eurų“, – teigė Giedrė.
Pokalbių įrašų perklausyti nedavė
Moteris paprašė draudimo bendrovės leisti jai perklausyti pokalbių su konsultante įrašus, kad galėtų įrodyti, jog būtent jų darbuotoja siūlė nepratęsti draudimo. Apie 19 val. Giedrė sulaukė skambučio. Jai buvo atsakyta, kad įrašų perklausyti negalima.
„Kuomet jie atsisakė leisti man perklausyti pokalbių įrašus, darytus tiek iš mano, tiek iš vyro, tiek iš ligoninės telefonų, nebeištvėriau, ir pasikarščiavus pasakiau: arba jie tegul sprendžia šią situaciją, arba paviešinsiu socialiniuose tinkluose apie jų „stebuklingą“ draudimą su dar „stebuklingesniais“ konsultantais, kurie apgaulės būdu mėgino išvengti papildomų išlaidų, – atviravo pašnekovė. – Tada man pažadėjo, kad perklausys tik iš mano numerio gautus skambučius, nes, pasak jų, tądien turėjo daug draudiminių situacijų iš užsienio, ir tikrai nieko neatseks. Bet juk prieš tai, kai kalbėjausi su konsultante 17-ą dieną, ji sakė, kad mūsų atvejis iš užsienio tądien buvo vienintelis.
Jie žadėjo per savaitę perklausyti pokalbius ir su manimi susisiekti. Bet niekas nesusisiekė“.
Giedrė sakė, kad visos vyro medicininės draudimo išlaidos, kaip ir žadėta, buvo padengtos, bet josios, deja, ne. Ji pasiguodė bent tuo, kad kelionių organizatorius „Tez Tour“ supratingai pažvelgė į situaciją ir padengė izoliacijos išlaidas, o „GetJet Airlines“ nemokamai pakeitė skrydžio į Lietuvą bilietų datą.
Draudimo bendrovė pateikė savo versiją
Draudimo bendrovės „If“ komunikacijos vadovė Milda Lomsargienė sutiko portalui „Delfi“ pakomentuoti situaciją, į kurią įkliuvo jų klientė. Ji teigė, kad klientei buvo pateikta reikiama informacija, bendrovė bendravo su gydymo įstaiga Turkijoje.
„Svarbu paminėti, kad būtinosios medicininės pagalbos draudimas atlygina nuostolius, patirtus draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu. Šiuo konkrečiu atveju klientai įsigijo draudimą rugsėjo 11–18 d. laikotarpiui, tad išlaidos, kurias ligoninėje patyrė klientės vyras, buvo kompensuotos. Viliamės, kad klientams tai sumažino kelionėje kilusius rūpesčius.
Deja, klientė sunegalavo ir jūsų minimas papildomas medicinines išlaidas patyrė pasibaigus sutarties terminui. Kelionės draudimas niekada neprasitęsia automatiškai. Tik klientai gali nuspręsti ir išsirinkti, kiek ilgai ir kokiomis sąlygomis jie nori turėti draudimo apsaugą. Mūsų pareiga yra pagal galimybes pageidaujamą apsaugą suteikti“, – aiškino M. Lomsargienė.
Draudimo bendrovės atstovė pasakojo, kad Giedrės pokalbio įrašus su konsultante perklausė.
„Pokalbio metu klientė domėjosi, ar kompensuosime išlaidas už izoliaciją. „If“ darbuotojo pateikta informacija buvo teisinga – pagal klientų turėtą draudimo apsaugą, šios išlaidos yra kompensuojamos. Konkrečiai medicininių išlaidų draudimu ji nesidomėjo“, – tikino M. Lomsargienė.
Pasidomėjus, kodėl klientei nebuvo suteikta galimybė išklausyti pokalbio telefonu įrašų, draudimo bendrovės atstovė atsakė: „Klientė konkretaus prašymo perklausyti pokalbių įrašus nepateikė, tik fragmentiškai apie tai užsiminė vieno pokalbio telefonu metu. Kitą dieną, kaip ir buvome pažadėję, bandėme su kliente susisiekti. Deja, to padaryti nepavyko, nes suvedus numerį, įsijungė automatinis atsakiklis, kad šio numerio įeinantys skambučiai yra blokuojami. Klientė į mus daugiau nesikreipė“.
Paklausus Giedrės, ar ji galėjusi užblokuoti įeinančius draudimo bendrovės skambučius, moteris sakė, kad tikrai ne. Peržiūrėjusi blokuotinių skambučių sąrašą ji teigė neradusi nė vieno iš minėtosios draudimo bendrovės.
M. Lomsargienė nurodė, kad Giedrės pateiktoje istorijoje yra klaidingų faktų. Pvz., ji teigė, kad klientė konsultantės neklausiusi apie medicinines išlaidas.
„Klientė domėjosi, ar bus kompensuojamos išlaidos už izoliaciją, – sakė pašnekovė. – Apie medicinines išlaidas ir draudimo pratęsimą nebuvo klausiama. Nebuvo minimas ir 3–5 dienų laikotarpis, per kurį gali pasireikšti simptomai. Taip pat konsultantė neteigė, kad tai – vienintelis atvejis iš užsienio“.
Taigi, ką moteris turėjo daryti, kad gautų draudimo išmoką?
„Turint kelionės išlaidų draudimą ir pateikus išlaidų, susijusių su izoliacija dokumentus, šios išlaidos yra kompensuojamos. Šiuo metu klientė nėra pateikusi jokių dokumentų. Būtinosios medicininės pagalbos išlaidos yra kompensuojamos, jei sunegalavimo metu turite galiojantį draudimo polisą. Klientė galiojančio dokumento neturėjo“, – pastebėjo M. Lomsargienė.
Ką svarbu žinoti, draudžiantis prieš kelionę?
Paprašėme susiklosčiusią situaciją pakomentuoti ir draudimo bendrovių veiklą prižiūrinčio Lietuvos banko vyriausiojo teisininko Lauryno Lipskio.
– Ar bendrovė šiuo atveju teisingai pasielgė, neišmokėdama klientei draudimo išmokos?
– Lietuvos bankas ne teismo tvarka nagrinėja vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčus, tačiau iš pateikto situacijos apibūdinimo matyti, kad šis atvejis yra individualus, todėl nėra galimybės tinkamai įvertinti finansų rinkos dalyvio veiksmų pagrįstumą ir nuspręsti dėl galimo vartotojos teisių pažeidimo, t. y. padaryti išvadas, ar draudikas turėjo pratęsti draudimo sutartį ir, ar priėmė teisingą sprendimą dėl atsisakymo išmokėti draudimo išmoką. Tam, kad Lietuvos bankas galėtų priimti objektyvų sprendimą dėl apibūdintos situacijos, turėtų būti atliktas abiejų šalių pateiktų įrodymų ir paaiškinimų, pagrįstų teisės aktų nuostatomis, ir juos pagrindžiančių dokumentų, taip pat kitos informacijos, susijusios su šia situacija, vertinimas.
– Ar per pandemiją nepadaugėjo skundų dėl kelioninių sveikatos draudimų išlaidų padengimo?
– 2020 m. ginčų dėl kelionių draudimo sutarčių skaičius augo. 2020 m. gautas 31 tokio pobūdžio kreipimasis (2019 m. – 16 kreipimųsi). Toks ženklus šių nesutarimų skaičiaus augimas buvo siejamas su koronaviruso pandemija, dėl kurios 2020 m. buvo atšaukiamos kelionės ir skrydžiai.
Tačiau 2021 m. pastebime tendenciją, kad nesutarimų, kylančių iš kelionių draudimo sutarčių, skaičius ženkliai mažėja ir per šių metų I–III ketvirčiais Lietuvos banke buvo gauti tik 5 kreipimaisi dėl kelionių draudimo sutarčių.
– Gal galėtumėte patarti, į ką reikia atkreipti dėmesį, imant kelioninį sveikatos draudimą, ypač dabar, per pandemiją?
– Jei tarp vartotojos ir draudiko yra sudaryta savanoriška kelionių draudimo sutartis, draudikas, vadovaudamasis teisės aktų nuostatomis, tokio pobūdžio sutartyse gali savo nuožiūra pasiūlyti sąlygas, susijusias su teikiamos draudimo apsaugos apimtimi. Nuo pasirinktos draudimo apsaugos priklauso draudikui mokamo atlyginimo už prisiimtus įsipareigojimus, t. y. draudimo įmokos, dydis. Galiojantys teisės aktai leidžia draudikui nustatyti prisiimamos draudimo rizikos ir teikiamos draudimo apsaugos ribas – atvejus, kada mokama ir kaip apskaičiuojama draudimo išmoka.
Sudarydamas draudimo sutartį draudikas pasiūlo sąlygas, apibrėžiančias jo prisiimamą riziką, ir pagal tai apskaičiuoja draudimo įmokos dydį. Dėl šios priežasties, atkreipiame dėmesį, kad prieš sudarydami tiek kelionių, tiek kitas draudimo sutartis, vartotojai turi pasidomėti savo draudimo sutartimis, t. y., kaip bus kompensuojami patirti nuostoliai įvykus nelaimingiems atsitikimams, sutrikus sveikatai ir kokia yra draudimo apsaugos apimtis, t. y. ar patenka susirgimo COVID-19 ir kitos vartotojams reikalingos rinkos, kokie yra nedraudžiamieji įvykiai ir pan.
Taip pat vartotojai dar prieš sudarydami draudimo sutartis turėtų įsigilinti į draudimo sutartį bei taisykles, nes būtent jose nurodytomis sąlygomis bus vadovaujamasi atlyginant patirtus nuostolius.
Jeigu vartotojai mano, kad draudikas netinkamai vykdė draudimo sutartyje įtvirtintas nuostatas ir dėl to vartotojai patyrė nuostolių, jei gali kreiptis į Lietuvos banką dėl neteisminio ginčo nagrinėjimo su finansų rinkos dalyviu.
Atkreipiame dėmesį į tai, kad prieš kreipdamiesi dėl ginčo nagrinėjimo į Lietuvos banką, vartotojai raštu turi kreiptis į finansų rinkos dalyvį, nurodydami ginčo aplinkybes ir savo reikalavimą. Finansų rinkos dalyvis, gavęs kreipimąsi, vartotojui turi atsakyti per 15 darbo dienų.
Jei gautas atsakymas vartotojų netenkina arba per 15 darbo dienų finansų rinkos dalyvis nepateikia jokio atsakymo, vartotojai turi teisę kreiptis į Lietuvos banką raštu ar elektroniniu būdu (elektroniniu būdu į Lietuvos banką galima kreiptis užpildžius elektroninę prašymo formą adresu http://www.lb.lt//lt/daugiau-apie-gincius-su-finansiniu-paslaugu-teikeju).