Būdamas 43‑ejų Pete Moore vieną rytą prabudo taip siaubingai skaudančia nugara, kad vos sugebėjo apsirengti. Jo gydytojas Anglijos miestelyje Romforde nusiuntė jį į ligoninę atlikti MRT. Paaiškėjo, kad kai kurie stuburo slankstelius skiriantys kempines primenantys diskai išlindo iš angelių, į kurias paprastai turi tilpti. Tokios diskų išvaržos gali atsirasti susižeidus, tačiau kartais paprasčiausiai susiformuoja dėl vyresnio amžiaus.
Kad padėtų numalšinti skausmą, gydytojas P. Moore išrašė opioidų, tačiau vyrui skaudėjo ir toliau, o netrukus jis ėmė jausti, kad kraustosi iš proto. Jis nesugebėjo nei dirbti, nei užsiimti kitais dalykais, todėl anksčiau tapytoju buvusį P. Moore apėmė depresija. Pasak jo, po trejų metų kančių jis ėmė „galvoti, kad reikia viską užbaigti“.
Nugaros skausmas pats savaime žmonių nepražudo, tačiau dauguma jį jaučiančių žmonių gyvena nuolat kentėdami. Patikimų šios srities statistinių duomenų turinčiose šalyse (tiek turtingose, tiek skurdžiose) nugaros skausmas – didžiausia pagal kenčiant praleistus metus išmatuojama neįgalumo priežastis. Ši problema mažėja, tačiau labai lėtai.
O jos sukeliami nuostoliai auga gana greitai – ir yra tiesiog milžiniški. Vieno tyrimo duomenimis, 2013 m. nugaros ir kaklo skausmui gydyti JAV išleisti 88 mlrd. dolerių – vos šiek tiek mažiau negu 115 mlrd. dolerių, išleistų vėžiui (naujesni duomenys kol kas nebuvo panašiai išanalizuoti). Deja, panašu, kad didžioji dalis šių pinigų naudos duoda nedaug.
Anksčiau gydytojai manė, kad nugaros skausmą dažniausiai sukelia fizinis audinių pažeidimas, kurio negalima pastebėti rentgeno spinduliais. Tačiau atsiradus MRT, paaiškėjo, kad tai netiesa. Aiški fizinė nugaros skausmo priežastis (skilęs kaulas, auglys, nervo spaudimas, infekcija ar artritas) randama tik 5–15 proc. atvejų. Visi kitais atvejais skausmas pavadinamas „nespecifiniu“ – o dabar vis daugėja įrodymų, kad jį sukelia ne fiziniai pažeidimai.
Kaip ir visas kitas skausmas, nugaros skausmas patiriamas ne kūne, o smegenyse – nervai perduoda smegenims informaciją, kad kažkas negerai, o smegenys sukelia skausmo pojūtį. Skausmo tyrimų specialistai vis labiau linksta manyti, kad lėtinis skausmas daugeliu atveju atskleidžia, jog ši sistema kažkaip pažeista, todėl skausmas jaučiamas nuolat. „Tarsi gaisro sirena, pradedanti kaukti, kai ugnis jau užgesinta“, – aiškina skausmo klinikos Londono Šv. Tomo ligoninėje psichologė Lucie Knight. Nugaros skausmas gali būti susijęs ir su kitomis nesėkmingomis žmogaus gyvenimo sritimis.
Šis požiūris kelia rimtų abejonių dėl daugumos nugaros skausmo gydymo būdų, nes jais iš proto varantį sirenos garsą nutildyti siekiama gesinant neegzistuojančius gaisrus. Tačiau kitų aiškių gydymo metodų nėra. Kai kurie nuskausminamieji, pavyzdžiui, paracetamolis, nugaros skausmo nemalšina visiškai. Itin galingais analgetikais laikomi opioidai nugaros skausmą slopina vos šiek tiek geriau, o kartais ir lygiai taip pat, kaip ir kiti vaistai, pavyzdžiui, ibuprofenas. Tačiau jei jie vartojami ilgai, skausmas gali ne tik nenuslopti, bet ir sustiprėti, be to, smarkiai išauga tikimybė, kad vaistai sukels priklausomybę.
Rasti geriau veikiančių ir mažiau kenkiančių vaistų būtų puiku. Tačiau aiškėja, kad tai padaryti nelengva. Pasak Londono karališkojo koledžo profesoriaus Steve McMahono, skausmo pojūtį kurianti nervų sistema ir smegenys labai sudėtingos, todėl sričių, kurios gali sutrikti, labai daug. Jis mano, kad lėtiniam skausmui kuriami vaistai prastai veikia dėl to, kad jie išbandomi su daugybę skirtingų bėdų turinčiais žmonėmis.
Nors yra begalė įrodymų, kad turimi vaistai nepadeda, gydytojai pacientams juos skiria ir toliau. Dėl smarkiai paplitusio lėtinio nugaros skausmo susidarė puikios sąlygos platinti apgaulingas reklamas ir neapgalvotai išrašyti receptus stipriems vaistams, o būtent šios priežastys sukėlė JAV opioidų epidemiją. Daugelyje šalių gydytojai taip pat išrašo gabapentinoidais vadinamus nuskausminamuosius, nors bandymuose randama gana aiškių įrodymų, kad malšinti nugaros skausmo jie nepadeda.
Taip pat yra ir daugybė gydymo būdų pačiai nugarai. Į stuburą švirkščiami cementą primenantys mišiniai arba dedami įvairūs medicininiai implantai. Slanksteliai sujungiami, o diskai pašalinami ar kitaip keičiami. Tačiau vis daugėja įrodymų, kad daugeliui pacientų tokio gydymo teikiami privalumai menki arba išvis nepastebimi (jeigu problemą iš tiesų sukelia sutrikusi skausmo pojūčio sistema, tokie rezultatai stebinti neturėtų).
Problemų kyla net ir tikrinant nugaras. Iš visų nugaros skausmą jaučiančių žmonių skubaus gydymo reikalaujančią problemą, pavyzdžiui, infekciją arba auglį, turi tik 1–5 proc. Tokiais atvejais be skausmo matomi ir kiti simptomai, pavyzdžiui, krentantis svoris, karščiavimas ar šlapimo nelaikymas. Tiek JAV, tiek Vakarų Europos šalių gairėse nurodoma, kad nugaros skausmu besiskundžiančiam pacientui skubiai atlikti MRT arba peršviesti rentgenu reikėtų tik tokiu atveju, jei matomi šie perspėjamieji ženklai. Tačiau bendrosios praktikos gydytojai ir ligoninės į gaires dažnai nekreipia dėmesio ir šias procedūras atlieka net 40–60 proc. nugaros skausmu besiskundžiančių pacientų – gerokai daugiau, negu prieš 20 metų. Pasak Pietų Danijos universiteto profesoriaus Jano Hartvigseno, daugelis specialistų sutaria, kad maždaug 80 proc. tokių procedūrų visiškai nereikalingos.
Žinoma, tai nieko tokio, jei jos kartais padeda ir niekada nekenkia. Tačiau kūnai retai būna visiškai normalūs, o būnant ligoninėje ir patiriant skausmą staiga sužinoti, kuo jūsų kūnas „nenormalus“, gali būti baisu, nors kartais tokių pačių ypatybių turi ir sveikos nugaros. Maždaug pusės jaunų ir vidutinio amžiaus skausmą patiriančių suaugusiųjų nugarose pastebima stuburo diskų „degeneracija“ – tačiau ji pastebima ir trečdalyje suaugusiųjų, kurie skausmo nejaučia. Maždaug 40 proc. skausmu besiskundžiančių žmonių diskai išsikišę (tai tam tikra išvaržos forma), tačiau tokius pat diskus turi ir 20 proc. skausmo nejaučiančių žmonių.
Vis dėlto tiek pacientai, tiek gydytojai mano, kad jei pastebėjo ką nors neįprasto, reikia ko nors imtis. Kartais nugaros skausmą jaučiantys žmonės į tokią žinią sureaguoja labai jautriai ir ima manyti, kad jų nugara sugadinta ir trapi, todėl ima vengti normalios fizinės veiklos. L. Knight iš Šv. Tomo ligoninės teigia, kad dažnai taip nutinka dėl to, jog gydytojai nepaaiškina, kad nukrypimai nuo normos iš tiesų yra normalūs, o degeneracija gali būti paprasčiausias su amžiumi atsirandantis susidėvėjimas. Tačiau atsisakius fizinės veiklos raumenys susilpnėja ir sustingsta, todėl dažnai pasidaro tik blogiau. Tuo tarpu gydytojai nukrypimus nuo normos laiko ženklu, kad reikia daugiau gydymo. Nemažai tyrimų patvirtina, kad pacientams, kuriems pirmosiomis savaitėmis be reikalo atliekamas MRT ar rentgeno spinduliais peršviečiama nugara, dažniau daromos operacijos ir nereikalingi papildomi patikrinimai negu panašius simptomus patiriantiems pacientams, kurių nugaros neperšviečiamos – tačiau pirmosios grupės pacientų skausmas ir neįgalumas nesumažėja.
2011 m. JAV draudimo įmonė „Cigna“ atliko tyrimą su pacientais, kurių stuburo slanksteliai buvo sujungti implantuojamais varžteliais ir plokštelėmis. Toks „stuburo sujungimas“– dažna procedūra gydyti nugaros skausmui, siejamam su stuburo diskų degeneracija. 2015 m. tokių operacijų JAV atlikta maždaug 85 tūkst. Įmonė pastebėjo, kad po operacijos prabėgus dvejiems metams 87 proc. klientų vis dar patyrė tokį smarkų skausmą, kad jį slopinti reikėjo vaistų ar kitokio gydymo būdo, o 15 proc. buvo išoperuoti dar kartą.
Jums šiek tiek skaudės
Tokios žinios gali kelti neviltį. Tačiau yra ir gerų naujienų. Yra nemažai būdų malšinti nugaros skausmą iššvaistant daug mažiau pinigų ir sukeliant pacientams mažiau streso bei suteikiant daugiau nepriklausomybės.
Straipsnio pradžioje minėtas P. Moore su skausmu susitaikyti bandė sukūręs paramos grupelę kitiems nuo nugaros skausmo kenčiantiems žmonėms. Tada didžiausią skausmo kliniką Europoje turinčios Šv. Tomo ligoninės psichologai atėjo papasakoti jiems apie „laipsnišką mankštą“ ir pabrėžti, kaip svarbu judant nepersistengti. „Niekas man nesakė, kad galiu tą daryti“, – teigia P. Moore. 1996 m., praėjus trejiems metams po to, kai prasidėjęs skausmas užvaldė jo gyvenimą, jis sudalyvavo dviejų savaičių trukmės skausmo klinikos programoje, kur gydytojai jį išmokė to, ko pacientus moko ir šiandien – kasdien sportuoti; susitaikyti su netikėtai paūmėjusiu skausmu ir jį priimti kaip laikiną nesėkmę; nesutelkti viso dėmesio tik į skausmą. Tokios pamokos „išgelbėjo man gyvybę“, – teigia P. Moore.
Pasak L. Knight, programa skirta ne mažinti skausmą, o padėti geriau gyventi. Jausdami skausmą žmonės patiria ir psichologinių sunkumų, todėl jiems reikia kęsti abi šias negandas. „Jei galite išspręsti psichologines problemas, – teigia L. Knight, – tuomet galite nuveikti daugiau.“ Pacientai mokomi pamažu nuslopinti baimę sportuoti ir atlikti kasdienę skausmą kelti galinčią veiklą. Pradžioje jų išsikeliami tikslai gali būti labai paprasti – pavyzdžiui, susitikti su draugu išgerti kavos arba sudalyvauti vestuvėse. Pasak L. Knight, paprastai dešimties žmonių klasėje vienas ar du pacientai nusprendžia, kad šis metodas jiems netinka ir išeina. Daugelis likusiųjų išmoksta bent kelių gyvenimo kokybę pagerinti galinčių įgūdžių, o vienam ar dviem žmonėms programa pakeičia visą gyvenimą.
Įvairiose pasaulio šalyse bandyta skatinti nugaros skausmą patiriančius žmones išlikti aktyviems, o rezultatai daug žada.
Skaičiuojama, kad viena tokia programa Australijoje 15 proc. sumažino vizitų pas gydytoją ir 20 proc. sumažino gydymo išlaidas. Panašu, kad geriausiai tokios kampanijos veikia tada, kai pasiūloma praktinių patarimų, kaip dirbti ir išlikti veikliems nepaisant skausmo, be to, kalbama ne tik su pacientais, bet bendradarbiaujama ir su darbdaviais, medikais bei profesinėmis sąjungomis.
Žinoma, fizinė veikla visų ligų neišgydo, ir nors aktyviai gyventi jaučiant skausmą geriau, negu visiškai atsitraukti nuo pasaulio, toks sprendimas vis tiek nėra idealus. Tačiau atrodo, kad tokios programos pacientams padeda labiau negu vien tik medicininės procedūros. Deja, medicinines procedūras dažniau renkasi tiek medicinos mokyklos, tiek patys pacientai bei draudimo įmonės ir vyriausybės.
Visame pasaulyje šeimos gydytojai gydyti tokius įprastus ir nuobodžius negalavimus kaip skaudanti nugara ruošiami prastai. Daugelyje medicinos mokyklų programų raumenų ir kaulų sutrikimams, pavyzdžiui, nugaros skausmui, skiriama labai mažai dėmesio. Pasak Sidnėjaus universiteto profesoriaus Chriso Maherio, medicinos studentų nugaros skausmas „netraukia“. Net jei ir ketina būti šeimos gydytojais, jie nori kalbėti apie vaistus nuo vėžio ir įspūdingas operacijas, o ne nuobodžias temas, pavyzdžiui, kaip gydyti nugaros skausmą arba padėti senyviems žmonėms neparkristi.
O stuburo chirurgai dažnai nepatikliai žvelgia į įrodymus, kad jų operacijos gali būti neveiksmingos. Chirurgijos mokomasi naudojant pameistrystės sistemą. „Mokaisi iš žinovo, visažinio guru, todėl darai taip, kaip jis liepia. Operuoti mokaisi ne iš „British Medical Journal“ išspausdintų straipsnių“, – teigia Oksfordo universiteto ortopedinės chirurgijos katedrai vadovaujantis Andrew Carras. Pasak Vrije universiteto Amsterdame profesoriaus Mauritso van Tulderio, kad operacija būtų laikoma sėkminga, užtenka to, kad įpjovimas būtų nedidelis, žaizda gražiai gytų ir nekiltų komplikacijų. O jei chirurgai dar kada nors sulaukia žinių iš savo pacientų, dažniausiai tik iš tų, kuriems operacija padėjo – todėl ima galvoti, kad operacijos naudingos beveik visada.
Pasak dr. A. Carro, nors dabar operacijų rezultatų tyrimai atliekami daug dažniau, įtikinti chirurgus, kad tai, ką jie darė beveik visą savo karjerą, buvo neveiksminga, – labai sunku. Be to, sunku ir įtikinti pacientus, kad atlikti mažiau procedūrų jiems gali būti naudingiau. Jeigu pasakoma, kad geriausias metodas sumažinti nugaros skausmą – mankštintis ir lavinti kantrybę, jie mano, kad jų paprasčiausiai norima nusikratyti. Taip pat labai kenkia ir internetą užplūdusios neveiksmingų gydymo būdų reklamos. Kai kurie pacientai patys įtikinėja gydytojus, kad jiems reikia peršviesti nugarą arba suleisti injekciją, arba paprasčiausiai susiranda paklusnesnį gydytoją. Pasak Monasho universiteto Australijoje profesorės Rachelle Buchbinder, užsiėmusiam gydytojui „lengviau paskirti pacientui švietimą rentgenu, o ne aiškinti, kodėl jis nereikalingas“.
O jei skausmas lėtinis, įtikinti pacientus, kad jį sukelia ne pagydomas fizinis sutrikimas – dar sunkiau. Jungtinės Karalystės gydytojas Graeme Wilkesas tikina, kad galima būtų praleisti valandų valandas aiškinant pacientams, jog MRT matomi nukrypimai ne visada yra tikroji skausmo priežastis, o tikimybė, kad injekcijos į stuburą padės, labai maža. „Kartais nugarą skauda todėl, kad pacientai turi finansinių problemų, santuokos problemų, neįgalius vaikus, dėl to, kad naktį neišsimiega – o to MRT neparodo, – teigia dr. G. Wilkesas. – O tada jie grįžta namo ir kas nors pasako: „Nesąmonė, kad tau negali duoti injekcijos, nes mano draugui darbe ją padarė ir dabar jam daug geriau. Neklausyk jų, nueik pas šeimos gydytoją ir paprašyk siuntimo.“
Tačiau daugeliui žmonių netinkamas gydymas dažniausiai paskiriamas dėl to, kad už jį moka vyriausybė ir sveikatos draudimas. JAV, Australijoje ir Nyderlanduose sveikatos draudimo polisuose numatomos išmokos už 25–100 tūkst. JAV dolerių kainuojančias nugaros operacijas.
Į JAV polisus dažnai įtraukiamas ir alternatyvus chiropraktikos metodas. Nors yra įrodymų, kad jis gali numalšinti nugaros skausmą, iki šiol atlikti tyrimai neišsamūs, o metodo suteikiami privalumai nedideli ir trumpalaikiai. Tačiau už fizioterapiją draudimo įmonės moka retai. Be to, jei tam tikrą metodą priima draudimo įmonė arba vyriausybės programa, kaip, pavyzdžiui, JAV valstybinis sveikatos draudimas, vėliau tą metodą pašalinti sunku, net jei įrodymų, kad jis veiksmingas, beveik nerandama. „Kartą įtraukus metodą į sąrašą, jį pašalinti sunku“, – teigia Vašingtono „Kaiser Permanente“ medicininių tyrimų instituto atstovas Danas Cherkinas. Medicininių implantų ir kitos įrangos gamintojai turi puikių lobistinių organizacijų, padedančių užtikrinti, kad jų gaminiai bus laikomi oficialiais gydymo metodais. Be to, pasak Oregono medicinos ir gamtos mokslų universiteto profesoriaus Richardo Deyo, jie „nepaprastai efektyviai“ reklamuoja savo prekes gydytojams.
Daugeliui chirurgų, gydytojų ir chiropraktikų nugaros skausmas – pelningas verslas. „Jei liausimės skirti neveiksmingus gydymo būdus, kai kurių profesijų atstovams reikės iš esmės pakeisti savo veiklą“, – išvardijęs visą sąrašą neveiksmingų gydymo būdų teigia Pietų Australijos universiteto profesorius Lorimeris Moseley. Kartais tokių metodų imtis skatina godumas. Amerikoje procedūros atneša daugiau pelno negu pokalbiai, todėl neskrupulingas gydytojas per 15 minučių trukmės vizitą gali ne bandyti pacientui paaiškinti skausmo priežastis, o suleisti injekciją. Taip pat gali elgtis ir pernelyg užimti gydytojai.
Kitose šalyse sėkmės susilaukė metodas, pavadintas „Išmintingu pasirinkimu“: gydytojai paaiškina pacientams, kokių yra įrodymų, kad tam tikras gydymo metodas veiksmingas, o tada jie kartu nusprendžia, kokio gydymo imtis atsižvelgiant į paciento asmeninius poreikius (vieni paprasčiausiai nori žaisti su anūkais, o kiti – bėgioti ar važinėtis dviračiu). Jungtinėje Karalystėje nugaros skausmą patiriantiems pacientams daugiau ar mažiau intensyvų gydymą imta skirti pagal negalios sudėtingumą. Australijoje ligoninės priimamuosiuose kai kurie atvežti pacientai iškart siunčiami pas fizioterapeutus, todėl išvengiama nereikalingo guldymo į ligoninę.
Neišmintingas pasirinkimas
Tačiau JAV profesinėms draugijoms pradėjus gydytojus raginti priimti „Išmintingo pasirinkimo“ modelį, jų kampanija nugaros skausmo gydymo metodų beveik visiškai nepakeitė – galbūt dėl to, kad gydytojai nieko keisti neprivalėjo, teigia dr. R. Deyo. Svarbių rezultatų nepasiekė ir pasikeitusios JAV gydytojų draugijos rekomendacijos. 2017 m. draugija nustojo rekomenduoti nugaros skausmą jaučiantiems pacientams iškart skirti vaistus ir ėmė siūlyti akupunktūrą, jogą, Tai Či ir psichologinę streso mažinimo terapiją – yra įrodymų, kad visi šie metodai iš tiesų padeda palengvinti dėl skausmo atsirandantį neįgalumą. Draudimo įmonės į rekomendacijas atsižvelgė, todėl dabar apmokamos ir kai kurios iš šių alternatyvų. Dėl to savo metodus norintiems keisti gydytojams bus lengviau.
Dar viena išeitis – gydytojus raginti praktiką keisti ne iškart, o palaipsniui. Pastebėta, kad šiek tiek pakeitus MRT užsakyti naudojamas elektronines sistemas, kad tai padaryti truktų ilgiau, nereikalingų procedūrų sumažėjo. Taip pat padėjo ir karts nuo karto parodomas priminimas, kad tokios procedūros dažnai nereikalingos.
Labai svarbios ir neįgalumo pašalpų sistemos. Daugelyje šalių pašalpų sistemos retai suteikia nuo nugaros skausmo kenčiantiems žmonėms galimybę gerinti savo gyvenimo kokybę, o buvusiems jų darbdaviams nesuteikia jokių paskatų pasistengti grąžinti į darbą juos, o ne surasti kitus darbuotojus. Tačiau Nyderlanduose ši sistema pasikeitė.
Medicininiai patikrinimai nustatyti neįgalumui vykdomi tik praėjus dviem metams nuo tada, kai pacientas pirmą kartą praneša apie skausmą, o šiuo laikotarpiu darbdaviai turi jam mokėti 70–100 proc. atlyginimo. Be to, įstatyme numatyta, kad darbdaviai ir darbuotojai privalo sudaryti planą, kaip darbuotoją grąžinti į darbą. Kai 2006 m. šalyje įvesta ši sistema, dėl nugaros skausmo praleistų darbo dienų sumažėjo trečdaliu. Dabar Nyderlanduose po trijų ar keturių dėl nugaros skausmo praleistų darbo mėnesių į darbą grįžta 62 proc. gyventojų, o kaimyninėje Vokietijoje – tik 22 proc.
Tokių pokyčių sulaukti sunku iš dalies dėl to, kad, kaip teigia dr. C. Maheris, nugaros skausmas nematomas. Žmonės nuo jo nemiršta, todėl nebūna ir pokyčių reikalaujančioms kampanijoms vadovaujančių kaspinėlius įsisegusių „nugaros skausmą išgyvenusių“ ligonių.
Nacionaliniuose sveikatos apsaugos planuose nugaros skausmas dažnai net neminimas. Nuo jo kenčiantys žmonės dažnai laikomi įsibrovėliais – jiems tvirtinama, jog viską tik išsigalvoja. Nors numalšinti nugaros skausmą iš tiesų dažnai trukdo kiti paciento gyvenimo aspektai, daugelis žmonių negali tiesiog imti ir pradėti kontroliuoti savo gyvenimo aplinkybių ir juo labiau – to, kas slypi jų galvose. Šioje srityje nėra lobistinių organizacijų, o tai iš dalies paaiškina, kodėl iki šiol nebuvo rimtesnių bandymų ieškoti implantų ar vaistų nenaudojančių gydymo būdų.
2018 m. dr. R. Buchbinder kartu su kitais autoriais aprašė keletą nugaros skausmo tyrimų, kurie išspausdinti moksliniame žurnale „Lancet“ tikintis, kad apibendrinus turtingose šalyse kilusias problemas besivystančios šalys bus įspėtos nesekti jų pėdomis. Tačiau, pasak jos, tyrėjams pradėjus rinkti duomenis paaiškėjo, kad besivystančias šalis įspėti jau per vėlu. Paprastam nugaros skausmui gydyti vaistai, injekcijos ir švietimas rentgenu jau skiriami Indijoje, Brazilijoje, Kinijoje, Nepale, Irane ir kitose šalyse. Kai kuriose Indijos ir Afrikos miestų teritorijose opioidų galima lengvai nusipirkti vaistininkų parduotuvėlėse, kur jausdami skausmus ar negalavimus neturtingieji eina pirmiausia.
Tuo tarpu P. Moore nuskausminamųjų nevartoja nuo 1997 m. Kai skausmas nebūtų nepakeliamas, dieną jis pradeda nuo pusvalandžio tempimo pratimų, o tada pusantros valandos praleidžia sporto salėje. Jis gyvena pilnavertį gyvenimą.