Kaip ir dažnos onkologinės ligos atveju, atsiradę simptomai rodo, kad vėžys jau pažengęs. O ir tų išskirtinai storosios žarnos vėžiui būdingų simptomų nėra.
„Dažniausi simptomai yra pasikeitusi tuštinimosi funkcija, vidurių pūtimas, viduriavimas, besikaitaliojantis su vidurių užkietėjimu, labai būdingas požymis – kraujas išmatose. Jeigu vėžys yra tolimesnėse storosios žarnos dalyse ir tiesiojoje žarnoje, gali būti melagingi norai tuštintis, mažakraujystė, svorio kitimas ir kiti požymiai“, – anksčiau portalui „Delfi“ yra pasakojęs Klaipėdos universiteto ligoninės (KUL) Pilvo ir krūtinės chirurgijos klinikos vadovas profesorius habilituotas medicinos mokslų daktaras Narimantas Evaldas Samalavičius.
Paprastai, norint aptikti storosios žarnos vėžį kuo anksčiau, rekomenduojama atlikti nesudėtingą slapto kraujo išmatose atrankinį testą. Tačiau profesorius įspėjo, kada toks testas tampa beprasmiu ir kas išties patikimai padeda ne tik nustatyti storosios žarnos vėžį, bet ir tam tikrais atvejais jį visiškai išgydyti. Kartu profesorius turi gerų žinių: Lietuvoje sėkmingai operuojami net ir pažengę vėžiai, o dėl operacinėse atsirandančių robotų (pirmasis toks chirurgų asistentas prieš daugiau nei 5 metus, beje, atsirado būtent KUL operacinėse, o dabar pasitelkę robotus operuoja ir Vilniaus universiteto ligoninės (VUL) Santaros klinikų bei Nacionalinio vėžio instituto (NVI) chirurgai) pasveikti nuo vėžio gali viltis net ir pasiekę IV ligos stadiją, kuri anksčiau prilygdavo nuosprendžiui. „Delfi“ reportažą apie robotinę operaciją galite rasti čia.
Neseniai pasakota apie profesoriaus N. E. Samalavičiaus pacientę klaipėdietę Sigitą. Ji prieš daugiau nei penkmetį tapo pirmąja Baltijos šalyse, kuriai robotinės operacijos metu pašalintas storosios žarnos vėžys ir jis neatsinaujino. Apie tai galite paskaityti čia.
O šįkart – „Delfi“ pokalbis su profesoriumi N. E. Samalavičiumi apie storosios žarnos vėžį, jo diagnozavimą ir tolesnes gydymo perspektyvas.
– Rizika susirgti žarnyno vėžiu didėja nuo 50 metų. Ar dažnai pastebite jaunesnių pacientų?
– Šiuo metu Lietuvoje veikianti storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos patikros programa skirta Lietuvos piliečiams, kurie priklauso amžiaus grupei nuo 50 iki 74 metų imtinai. Bet iš tiesų ši liga atsiranda ir ankstesniame amžiuje. Yra šalių, kurios šią patikrą vykdo nuo 45 metų amžiaus. Jei taip pakoreguotų ir Lietuvos programą, manau, tai būtų labai rimtas žingsnis į priekį. Juk ne paslaptis, kad būtent storosios žarnos vėžio atvejų skaičius pasaulyje auga kasmet ir ši tendencija, deja, išliks ilgai.
Pažymėtina, kad ši programa skirta tiems, kurie jokių ligos požymių neturi – jaučiasi žarnyno prasme visiškai sveiki. Ja siekiama arba nustatyti dar ikivėžinius susirgimus (polipus), juos pašalinti ir tokiu būdu užkirsti kelią vėžio atsiradimui, arba diagnozuoti vėžį tol, kol jis yra tik pradinėse stadijose (tuomet visiško pasveikimo galimybė yra didžiausia).
Taip pat svarbu žinoti, kad yra ir genetinis polinkis susirgti žarnyno vėžiu, paveldimos storosios žarnos vėžio formos. Tad, jei yra buvę storosios žarnos vėžio atvejų šeimoje (ypač ankstyvo amžiaus – iki 55 metų amžiaus) tarp pirmos eilės giminių, ar yra gausu įvairių lokalizacijų vėžinių susirgimų, tokiems asmenims reikia pagalvoti apie šeiminės polipozės, paveldimo nepolipozinio storosios žarnos vėžio, šeiminio vėžio tikimybę. Jiems patikra turėtų būti kitokia tiek amžiaus, tiek intensyvumo, tiek metodų prasme (galimi ir molekuliniai genetiniai tyrimai). Į šį klausimą kiekvienu konkrečiu atveju galėtų tiksliau atsakyti tik gydytojas specialistas.
– Žarnyno vėžį galima aptikti atlikus slapto kraujo išmatose testą, kilus įtarimams – kolonoskopiją. Tačiau, kiek žinau, žmonės vengia kolonoskopijos tyrimų. Gal galite paaiškinti, kodėl atlikti kolonoskopijos tyrimus svarbu?
– Iš tiesų, kalbant apie storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programą Lietuvoje, ne visiems pacientams, kuriems nustatomas slapto kraujo testas, yra atliekama kolonoskopija. Tuomet, žinoma, pats testo atlikimas savaime neturi įtakos ligotumui bei mirtingumui nuo storosios žarnos vėžio ir yra tam tikra prasme beprasmis. Kiekvienam asmeniui, kuriam nustatomas teigiamas slapto kraujo testas išmatose, kolonoskopija yra visiškai būtina. Nėra nė vieno vienodai efektyvaus metodo kolonoskopijai pakeisti.
Priežasčių, kodėl taip atsitinka, kad žmonės vengia kolonoskopijos tyrimų, yra, ko gero, daug. Tai ir kolonoskopijos prieinamumas Lietuvoje (ypač tam tikrose mūsų šalies dalyse), ir paties žmogaus sprendimai (tyrimo baimė dėl patiriamo diskomforto, galimos tyrimo komplikacijų rizikos, neskyrimas reikiamo laiko tyrimui, jautimasis sveiku žmogumi, nepasitikėjimas testu), ir kita.
Kolonoskopijos metu apžiūrima visa storoji žarna, jei randami pakitimai – imama biopsija, o jei randami ikivėžiniai susirgimai, pavyzdžiui, polipai, jie šalinami to paties tyrimo metu ir siunčiami ištirti. Pagal to ištyrimo rezultatus nustatoma tolimesnė gydymo ar stebėsenos taktika.
Jei polipų histologinė sandara yra adenoma, tokio polipo pašalinimas neabejotinai yra storosios žarnos vėžio išsivystymo kelio užkirtimas. Tad tyrimas padeda ne tik nustatyti vėžį ankstyvoje stadijoje, kad būtų galima jį visiškai išgydyti, bet ir pašalinti ikivėžinį susirgimą, tokiu būdu išvengiant ne tik vėžio, bet ir su juo susijusių didelių invazijų į žmogaus kūną – tarp jų – ir chirurginių. Kaip tik toks ir yra šios programos tikslas.
– Medicina sparčiai žengia į priekį. Palyginkime, kokios išgyvenamumo prognozės buvo anksčiau, tarkime prieš 10 metų, susirgus žarnyno vėžiu ir kokios dabar? Kas per tą laiką pasikeitė?
– Iš tiesų sergančiųjų storosios žarnos vėžiu išgyvenamumas nuolat gerėja. Tai susiję su daug veiksnių, pavyzdžiui, ankstyva diagnostika, šiuolaikiškų diagnostinių technologijų prieinamumu – tiek tiksliai ligos diagnozei ir stadijai apibrėžti ligos nustatymo ir gydymo pradžios momentu, tiek stebėti jos atkryčiui ar progresui.
Labai svarbu visapusiškų ir visaverčių gydymo metodų prieinamumas – tiek chirurginių, tiek sisteminės terapijos (chemoterapijos, biologinės terapijos, taikinių terapijos, imunoterapijos), tiek ir spindulinės terapijos.
Vis daugiau kalbame apie individualizuotą mediciną, bet tam tikslui įgyvendinti ir parinkti geriausią gydymą kiekvienam pacientui galime tik turėdami visas įmanomas galimybes.
Žinia, ne mažiau svarbios ir medicininės vadybos įtaka, sveikatos apsaugos organizacija apskritai. Pavyzdžiui, neretai lygiuojamės į Jungtines Amerikos Valstijas (JAV). Čia didžiųjų vėžio centrų – Mayo ar Klivlendo klinikų, „Memorial Sloan Kettering“, MD Anderson – storosios žarnos vėžio gydymo rezultatai yra pirmaujantys pasaulyje. Bet visos šalies mastu storosios žarnos vėžio gydymo rezultatai ne tik neblizga, bet, tiesą sakant, ir stebina neigiama prasme.
Šalis, kurioje nacionaliniu masteliu storosios žarnos vėžio gydymo rezultatai geriausi, yra Pietų Korėja, kur bendra visų stadijų 5 metų išgyvenamumo nuo storosios žarnos vėžio tikimybė yra virš 80 procentų.
Lietuvoje rezultatai taip pat gerėja, bet ne taip sparčiai kaip norėtųsi.
– Klaipėdos universiteto ligoninė buvo pirmoji Baltijos šalyse, kurioje pradėta taikyti robotinė chirurgija ir dabar jau atlikote 1000-ąją operaciją. Kaip toks gydymo būdas pakeitė situaciją?
– Robotinės chirurgijos Lietuvoje, o tuo pačiu ir Baltijos šalyse pradžia – 2018 metų lapkričio 19 diena. Tai prasidėjo tuometėje Klaipėdos universitetinėje ligoninėje. Tuo metu Lietuvai tai buvo itin herojiškas žingsnis, kurį žengė tuometinė mūsų gydymo įstaigos administracija, nuosekliai remiama steigėjo – Klaipėdos miesto savivaldybės.
Ne paslaptis, kad robotinės chirurgijos atsiradimas iš karto susilaukė nemažai ir neigiamo dėmesio, buvo „po didinamuoju stiklu“, robotinė chirurgija Klaipėdoje buvo aptariama ir apkalbama, kritikuojama. Bet nepamirškime – medicina, tuo pačiu ir jos dalis chirurgija, neegzistuoja pati savaime. Jos pagrindinis objektas ir „naudos gavėjas“ yra sergantis žmogus, pacientas, o tuo pačiu ir kiekvienas iš mūsų. Nuo pat pirmųjų robotinės chirurgijos žingsnių mūsų ligoninėje visa mūsų robotinė komanda negalėjo atsidžiaugti, kad jau tuo metu mes, Lietuvos medikai, galėjome savo pacientams pasiūlyti moderniausią chirurginę techniką su visais jos privalumais ir tai atlikti bet kuriam Lietuvos pacientui be jokio papildomo mokesčio.
Perfrazavus labai žinomą frazę, sakyčiau, kad Klaipėdos universitetinėje ligoninėje tai buvo labai nedidelis žingsnelis mažai invazinės chirurgijos srityje, bet tuo pačiu tai buvo milžiniškas žingsnis visai Lietuvos medicinai ir Lietuvos chirurgijai. Nuo pirmųjų dienų iki dabar ši robotinės chirurgijos programa buvo labai sėkminga, ir vienas iš įrodymų – per vos kiek ilgiau nei 5 metus atlikta 1000 operacijų.
Robotinė chirurgija buvo visiškai įvaldyta ir įsisavinta pilvo chirurgijoje, urologijoje ir ginekologijoje. Dabar tai tapo kasdienybe. Net neabejoju: tai, kad šiandien robotinės operacijos jau atliekamos nuo praeitų metų vidurio VUL Santaros klinikose bei nuo šių metų NVI, o netrukus atsiras ir Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikos – dėsningas pavyzdžiu tapusios sėkmingos KUL robotinės chirurgijos programos rezultatas.
Vystydami robotinę chirurgiją Klaipėdoje, dalinomės savo patirtimi su kolegomis ivairiausiose pasaulio šalyse, pristatydami savo chirurginę techniką, atradimus ir sunkumus, patirtį, rezultatus. Perskaityta virš 50 mokslinių pranešimų 19-oje užsienio šalių, įvairiuose kontinentuose, kol kas nepasiekėme tik Australijos. Padėjome savo kolegoms kitose šalyse pradėti robotinės chirurgijos programas, o įsimintiniausia patirtis – robotinės chirurgijos įdiegimas Odesos universitete Ukrainoje 2022 metų gruodžio mėnesį. Deja, tai nutraukė karas.
Tuo pačiu robotinė chirurgija buvo ir didelis proveržis moksle – jau atspausdinta beveik 30 mokslinių straipsnių robotinės chirurgijos tematika, iš jų 20 – prestižiniuose tarptautiniuose moksliniuose leidiniuose. Pastaruoju metu vis daugiau publikacijų ruošiame iš multicentrinių mokslinių tyrimų su kitomis Europos gydymo įstaigomis.
Neretai Lietuvoje, jei mes gana anksti įdiegiame kokį nors medicinos laimėjimą, kurį jau kažkas padarė pasaulyje, džiaugiamės. Būti avangarde, būti pionieriais, deja, mūsų Lietuvos medicinai nelengva, o neretai ir sunkiai įmanoma. O robotinė chirurgija Klaipėdoje padėjo atlikti proveržį ir čia.
2023 metų kovą, atnaujinę savo robotinę įrangą į pačią moderniausią galimą versiją, tapome pirmuoju centru Europoje, kuris robotinėje chirurgijoje panaudojo dirbtinį intelektą. Šį mėnesį prestižiniame pasauliniame medicinos žurnale paskelbėme pirmą straipsnį medicininėje literatūroje apie dirbtinio intelekto panaudojimą robotinėje chirurgijoje, apie patirtį operuojant ligonius, sergančius storosios žarnos vėžiu Klaipėdos universiteto ligoninėje.
KUL, šiuo metu jau daugiau kaip metus apjungusi tris puikias vakarų Lietuvos gydymo įstaigas, turi labai daug kuo pasididžiuoti ir be robotinės chirurgijos: čia daug aukščiausio lygio specialistų, inovatyvių paslaugų, gydymo metodų, įrangos, sprendimų ir kt. Visgi šiandien jau sunkiai, jei išvis įmanoma įsivaizduoti šią gydymo įstaigą be robotinės chirurgijos.
– Kada ir kam skiriamos robotinės operacijos? Ar tai priklauso nuo stadijos ir naviko vietos? Ar jos visiškai finansuojamos Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) lėšomis?
– Specifinių indikacijų robotinei chirurgijai nėra. Naudojant robotinę įrangą, galima atlikti visas operacijas, kurias galima atlikti laparoskopiškai. Yra tam tikrų situacijų, kai robotines operacijas galima atlikti ir tuomet, kai nesant šios įrangos, vietoje laparoskopinės (mažai invazinės) chirurgijos rinktumėmės atvirą chirurgiją.
Kadangi kiekvieną robotinę operaciją lydi papildomi robotinės chirurgijos kaštai (o jie yra didesni nei jai alternatyvios laparoskopinės chirurgijos), prasminga šią chirurgiją taikyti operuojant įvairias navikines ligas. Tokių operacijų nuo pat robotinės chirurgijos įdiegimo Klaipėdoje ir atlikome daugiausiai.
Operuojant vėžiu sergančius ligonius, stadija renkantis šią chirurgijos rūšį nėra svarbi, svarbesnis tikslas, ko tikimės iš robotinės operacijos. Juk šiandien operuojant pacientus, sergančius ir IV vėžio stadija, neretai po ilgalaikio kombinuoto gydymo galvojame apie visišką paciento pasveikimą. Naviko vieta arba lokalizacija, taip pat nėra esminis klausimas.
Iš tiesų, šiandien robotinės chirurgijos progresą Lietuvoje labiausiai riboja tai, kad joks papildomas finansavimas robotinės chirurgijos kaštams padengti nėra skiriamas iš PSDF lėšų, operacijos iki šiol nėra apmokamos, tad visa finansinė našta yra ant pačios gydymo įstaigos pečių. O juk ši chirurgija Lietuvoje taikoma jau šešti metai.
Labai tikiuosi, kad artimiausiu laiku – tikėtina šiemet – Sveikatos apsaugos ministerija priims atitinkamą sprendimą ištaisant šią keblią situaciją.
– Ar po robotais asistuojamos operacijos pagerėja pacientų išgyvenamumas?
– Klaipėdoje naudojama robotinės chirurgijos „Senhance“ sistema – tai antroji robotinė įranga pasaulyje, kuri leidžia atlikti robotines operacijas įvairiose chirurgijos rūšyse. Šiandien Europos Sąjungoje tokių licencijuotų ir naudojamų robotinių sistemų yra dar trys, o pasaulyje įvairus tipo chirurginių robotų yra netoli šimto.
Naudojant bet kurią Europoje esamą robotinę sistemą, chirurgas mato itin ryškų erdvinį 3D vaizdą, jo judesiai, atkartojami roboto, yra tikslesni, operacija tobulesnė. Skirtingai nuo kitų sistemų, mūsų robotinė sistema padeda jausti robotinių instrumentų prisilietimą prie kietesnių paviršių ir audinių tamprumą (tai, ką galime jausti atvirų ar laparoskopinių operacijų metu), valdyti kamerą savo akies obuoliu be jokių kitų papildomų pastangų, o nuo praeitų metų kovo – operuoti su robotine įranga, naudojant vis daugiau ir daugiau dirbtinio intelekto modulių.
Robotinės chirurgijos nauda ligoniui – geresnė operacinio lauko vizualizacija, tikslesni judesiai, tikslesnis audinių preparavimas, mažesnė chirurginė trauma, mažesnis kraujo praradimas, mažesnis chirurginis pjūvis, mažesnis pooperacinis skausmas, greitesnė reabilitacija po operacijos ir greitesnis grįžimas prie įprastinės gyvenimo veiklos, o gydant onkologines ligas – tikėtina didesnė tikimybė pasveikti nuo vėžio, nes jis pašalinamas kokybiškiau nei atviros ar laparoskopinės operacijos metu.
Nauda chirurgui – mažesnis nuovargis dėl ergonomiškos kūno padėties ir minimalių fizinių pastangų (ką už chirurgą atlieka robotas). Dėl šio mažesnio nuovargio – geresnė chirurginio darbo kokybė, nulemta paties chirurgo, o ateityje – galbūt ir didesnis patyrusio chirurgo ilgaamžiškumas.
Iš 1000 su robotu operuotų pacientų dauguma operuoti dėl vėžio ir turime atskirą visų robotinių operacijų archyvą bei stebėseną, bet su robotais pradėjome operuoti tik prieš kiek daugiau nei 5 metus (o kartu operuojame jau 5 metus!). Onkologijoje tai yra per trumpas laikotarpis, kad galėtume pateikti savus įrodymais paremtos medicinos duomenis apie tokių išgyvenamumą, t. y. galėtume palyginti robotinės chirurgijos pranašumą su kitais chirurginiais metodais onkologijoje. Bet mūsų rezultatai džiugina: tiek chirurginiai, tiek funkciniai, tiek onkologiniai ir per artimiausius metus, manau, galėsime padaryti savus apibendrinimus.
Beje, pasaulinėje literatūroje atsiranda vis daugiau publikacijų, paremiančių robotinės chirurgijos vystymąsi ir parodančių tiek geresnius robotinės chirurgijos tiek onkologinius, tiek chirurginius, tiek ir funkcinius rezultatus.
– Kiek ir kokių sričių KUL specialistų šiuo metu operuoja, pasitelkdami robotus? Ar ruošiami nauji specialistai?
– Šiandien turime robotinei chirurgijai paruoštus ir licenzijuotus 4 abdominalinius chirurgus, 3 ginekologus, 2 urologus bei 5 operacinės slaugytojas. Esamam operacijų skaičiui šiandien tiek specialistų visiškai pakanka. Tikimės, kad robotinė chirurgija bus netrukus kompensuojama iš ligonių kasų – tuomet atsiras puiki galimybė didinti operacijų skaičių, plėsti indikacijas joms, na ir, be abejo, paruošti daugiau įvairių specialybių chirurgų, gebančių atlikti robotines operacijas.
Šiuo metu robotinės operacijos taikomos pilvo chirurgijoje, ginekologijoje ir urologijoje. Visose minėtose specialybėse dominuoja vėžiniai ir ikivėžiniai susirgimai. Pasaulinė patirtis parodė, kad robotinės chirurgijos pritaikymas yra labai platus ir operuojant nenavikines ligas, todėl neabejoju, kad atsiradus kompensacijai už robotines operacijas PSDF lėšomis, operacijų bei ligų spektras gerokai ir sparčiai išsiplės ir vis daugiau Lietuvos pacientų galės gauti šią pažangiausią, kokybiškiausią sveikatos paslaugą.